首页 > 新闻公告 > 新闻动态 > 正文

前哨淋巴结活检相关问题的探讨

来源：时间：2018-02-28 09:02:55

摘要：中国医科大学附属第一医院陈波教授很高兴介绍一些在临床工作中引发的一些思考, 希望我的演讲对大家带来一些帮助。首先是一个病例分享：患者：刘XX,女，54岁以左乳头反复破溃、出血6个月，确诊Pa...

中国医科大学附属第一医院陈波教授

很高兴介绍一些在临床工作中引发的一些思考, 希望我的演讲对大家带来一些帮助。首先是一个病例分享：

患者：刘XX,女，54岁以“左乳头反复破溃、出血6个月，确诊Paget’s病2周”为主诉入院，查体：左乳头表面皮肤破溃，溃疡面积约1.0*1.0cm,双乳未触及明确肿物，左腋下可触及一枚约1.0*1.0cm大小肿大淋巴结。

辅助检查：
钼靶：左乳簇状分布钙化，BI-RADS3类。
超声：左乳腺乳头回声不均，其内低回声；
左乳腺增生结节可能性大，可见血流（3级），
左腋窝淋巴结肿大。

治疗经过：
2011年2月12日行左乳全乳房切除术加前哨淋巴结活检术，术中捡取SLNs 5枚，均见转移，改行ALND.
术后病理：左乳Paget`s病伴导管内癌，淋巴结 7/21,
           ER(-),PR(-)，C-erBb-2(+++)
术前活检证实为Paget’s病，乳腺X线片未见明确病变，术中病理证实SLNs转移，术后病理显示腺体内导管内癌成分。1.Lester 等认为在Paget’s病中，ER(-),PR(-),HER-2亚型而非 basal-like 亚型导管内癌的预后差，而Luminal B型浸润性导管癌的预后差。2. Paget’s病预后的预测需要新的分子标记物。最近的研究表明干细胞标记物CD44 和CD24 对乳腺癌的预后有帮助，特别是CD44-/CD24+亚型预后更差。3.有人研究发现，干细胞亚型阳性的SLN，其非SLN（nSLN）更容易发生转移。于是，对于转移前哨淋巴结进行染色，发现CD44CD24阳性表达，当然这只是一例患者，没有再继续进行。

病例小结：
1.             Paget’s病具有一定的异质性，并非如想象中的“善良”。
2.             Paget’s是SLNB的良好适应证。
3.             预测Paget’s的前哨淋巴结转移可能有新的biomarker。
学生课题想到干细胞标记物能不能引入到前哨淋巴结活检中。干细胞研究非常热门，我们选择指标OCT4。我们入组38例患者，发现：nSLN(+)的组织中的Oct4阳性表达率为87.0%，而nSLN(-）组织中的Oct4阳性表达率为53.3%，二者有统计学差异（P=0.030）。结论：OCT4的表达与前哨淋巴结转移，组织学分级和分子分型相关。这证明了在乳腺癌早期患者中，OCT4的表达和前哨淋巴结的转移显著相关。进一步的研究显示，nSLN转移组与nSLN非转移组在Oct-4的表达上有显著性差异。当然这个结论需要大量临床试验验证。很荣幸本实验结果发表在BMCcancer杂志。

另一个病例分享：
患者：刘XX,女，56岁,以“发现右乳肿物４个月”为主诉入院。
查体：右乳外下象限可触及1.5×1.5cm肿物，质韧硬，形状不规则，不光滑，边界不清。对侧乳未触及确切肿物，腋下及双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结。

辅助检查：
钼靶：右乳外侧深部肿物，BI-RADS5类。
超声：右乳实质占位性病变可能性大（5级）
患者于2013-05-06 行右乳区段切除术，术中病理回报：导管内乳头状瘤病。术后病理示：局部原位癌变。于2013-05-14日在全麻下行右乳全乳房切除术+前哨淋巴结活检术（蓝染法），术中切除1枚蓝染淋巴结及4枚肿大淋巴结，其中1枚肿大淋巴结术后送胃癌病理研究室。于是进一步腋窝清扫，病理示0/8。这是一个前哨淋巴结失败的例子，主要有以下三点原因：1. 病理存在低估。2. 单一显色方法。3.术中无细胞学印片。
原位癌在指南中不要求做前哨淋巴结，好处是：更准确的分期、治疗；对DCIS的补充诊断？缺点是：过度外科手术干预？过度医疗？真正的导管内癌转移的几率很低（1.5%左右），可以不进行SLNB。NCI综述认为DCIS淋巴结转移1.4%，B-32 试验告诉我们SLNB假阴性率9.8%，那么真正检出阳性转移的淋巴结可能少之又少。
ASCO指南提示穿刺活检诊断为DCIS时，下列情况应考虑SNB 1、计划行全乳切除2、体检或影像表现为肿块3、病变影像范围≥5cm。DCIS拟行乳房切除人群为什么需要SLNB? 13.0%-35.5%的患者（CNB诊断为DCIS，实际上伴有浸润的乳腺癌）失去SLNB的机会，乳房切除术后无法行SLNB。那么DCIS拟行保乳人群为什么不需要SLNB?1. SLNB会带来长期的并发症（ 12个月5%上肢淋巴水肿—ALMANAC试验2）2. 10% -20%概率再次手术3. 在BCS后如果发现有浸润灶，可以再次 SLNB。
那么DCIS的前哨淋巴结活检到底应不应该做？单纯的DCIS不必进行SLNB；部分DCIS人群建议进行SLNB：1.拟行全乳切除的患者2.是否有微浸润成分存在的风险3.钼靶乳腺病变面积广泛，钙化范围≥5cm。对SLNB的一些补充，各个中心的方法不一样，有的中心做细胞学印片，有的不做，到底在术中应不应该做呢。术中采用染料法+同位素法，双标法定位SLN，提高检出率；术中可进行淋巴结印片细胞学检测（TIC）；MSKCC列线图在SLNB中对TIC应用的指导意义。纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）开发出的列线图模型能够通过患者术前状况的9个变量，包括年龄、肿瘤大小、肿瘤类型、肿瘤位置、脉管浸润、多灶性、组织学分级、ER及PR状况，有效的预测患者术前SLN的转移风险。MSKCC的受试者工作特征（ROC）曲线的AUC为0.754，且在多个人群试验中得到了验证，表明该模型具有良好的预测水平，并逐渐应用于临床。这个在网上可以免费获得，把数值输进去，可以达到结果。我们对2014.3~2014.12期间于我院接受SLNB的早期乳腺癌患者的术中SLN进行细胞印片，收集对应患者术中SLN的FS及术后常规石蜡病理资料。确实发现细胞印片在敏感性高于快速冰冻（96.2% VS. 86.08%），当然例数不是很多，七十多例患者。以细胞印片阳性和快速冰冻阳性，MSKCC之前做的AUC面积。我们应用TIC是否有很好的CUT-OFF值，其实他们的值是不一样的，TIC的最佳cutoff值22.5%，FS的最佳cutoff值为34.5%。最后我们结论，如果cutoff值小于22.5%，单做细胞印片即可；如果cutoff值高于22.5%，既做细胞印片，又做快速冰冻，当然只是我们探讨想法。小结：MSKCC列线图预测早期乳腺癌患者的SLN转移概率对于TIC的最佳cutoff值明显低于 FS（22.5% vs. 34.5%），提示TIC在MSKCC列线图的辅助下能够一定程度上提高SLN术中病理诊断的敏感性，弥补FS的漏诊。本实验结果文章发表在oncotarget。
腋窝淋巴结处理是外科热点问题：前哨淋巴结阳性是否需要腋窝清扫？新辅助化疗后腋窝淋巴结的处理？这也是临床工作中争论的问题。B-32试验十年随访结果告诉我们，DFS和OS无差异，是安全可靠的。目前前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式，前哨淋巴结阴性----可避免腋窝清扫术(ALND)。前哨淋巴结阳性可否避免ALND? Z0011和23-01试验告诉我们1-2个前哨淋巴结宏转移或者对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的患者，行保乳术且接受全乳放疗，可以避免ALND。AMAROS试验提示放疗提供另一种选择。正是这些试验出现，改变了指南，符合Z0011苛刻条件，可以不行ALND。
目前争论焦点是接受新辅助化疗后患者，腋窝淋巴结如何处理?淋巴结阳性病人经新辅助治疗后转阴者，这部分患者可能真的没有必要左ALND。但是ASCO不推荐，因为假阴性为10-30%。对于前哨淋巴结活检到底在新辅助治疗前还是之后，我们以前做过meta分析，发表在surgical oncology，认为前哨淋巴结在新辅助化疗前更靠谱。那么对于新辅助化疗后到底能不能做前哨淋巴结，数据来源SN FNAC study，SETINA和Z1071试验，结果是阴性的，最初设定是假阴性率小于10%，最终结果大于10%。2015NCCN 指南：经FNA或空芯针穿刺腋淋巴结阳性者，新辅后可重新评估腋窝，如果腋窝临床评估阴性，可以行SLNB。Z1071试验提出我们有没有一种方法进一步降低假阴性？提出以下方法，合适患者的选择合适外科技术是关键：TAD技术：targeted axillary dissection，TAD技术是靶向性腋窝手术；示踪方法的联合应用，蓝染法加核素；2枚以上淋巴结的检出。穿刺淋巴结放粒子标记，显著降低假阴性。专家投票，我们新辅助化疗后可不可以做前哨淋巴结，90%认为合适的。同时我们认为2枚淋巴结阳性应该做ALND。也提出如何降低假阴性，双标法，前哨淋巴结个数问题。
我们继续超声评估N(+)乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结状态的价值。Z1071试验次要终点应用超声对新辅助化疗后的患者腋窝进行评估，选择超声评估腋窝淋巴结阴性的患者进行SLNB，得出FNR为9.8%低于10%。我们进行自己科里数据进行统计。

总结：
1. 影像学技术的迅速发展，可以更准确的评估腋窝淋巴结状态
2.前哨淋巴结阴性、微转移、阳性及新辅助后阳转阴都可以不行ALND
3.随着研究的深入，期待让人惊喜的结果
现在分析预测模型，单纯从临床病理特点来说可能还不够，示踪方法，是否化疗，手术方式，淋巴结检出个数，TIC，其他相关指标都放进去，可能AUC值更好一些。

上一篇：HER2+乳腺癌新辅助化疗优化策略

下一篇：肥胖与乳腺癌风险的相关性研究