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前哨淋巴结活检相关问题的探讨

来源: 时间:2018-02-28 09:02:55

摘要:中国医科大学附属第一医院 陈波教授很高兴介绍一些在临床工作中引发的一些思考, 希望我的演讲对大家带来一些帮助。首先是一个病例分享:患者:刘XX,女,54岁以左乳头反复破溃、出血6个月,确诊Pa...

中国医科大学附属第一医院  陈波教授


很高兴介绍一些在临床工作中引发的一些思考, 希望我的演讲对大家带来一些帮助。首先是一个病例分享:

患者:刘XX,女,54岁以“左乳头反复破溃、出血6个月,确诊Paget’s病2周”为主诉入院,查体:左乳头表面皮肤破溃,溃疡面积约1.0*1.0cm,双乳未触及明确肿物,左腋下可触及一枚约1.0*1.0cm大小肿大淋巴结。

辅助检查:
钼靶:左乳簇状分布钙化,BI-RADS3类。
超声:左乳腺乳头回声不均,其内低回声;
左乳腺增生结节可能性大,可见血流(3级),
左腋窝淋巴结肿大。

治疗经过:
2011年2月12日行左乳全乳房切除术加前哨淋巴结活检术,术中捡取SLNs 5枚,均见转移,改行ALND.
术后病理:左乳Paget`s病伴导管内癌,淋巴结 7/21,
           ER(-),PR(-),C-erBb-2(+++)
术前活检证实为Paget’s病,乳腺X线片未见明确病变,术中病理证实SLNs转移,术后病理显示腺体内导管内癌成分。1.Lester 等认为在Paget’s病中,ER(-),PR(-),HER-2亚型而非  basal-like 亚型导管内癌的预后差,而Luminal B型浸润性导管癌的预后差。2. Paget’s病预后的预测需要新的分子标记物。最近的研究表明干细胞标记物CD44 和CD24 对乳腺癌的预后有帮助,特别是CD44-/CD24+亚型预后更差。3.有人研究发现,干细胞亚型阳性的SLN,其非SLN(nSLN)更容易发生转移。于是,对于转移前哨淋巴结进行染色,发现CD44CD24阳性表达,当然这只是一例患者,没有再继续进行。

病例小结:
1.             Paget’s病具有一定的异质性,并非如想象中的“善良”。
2.             Paget’s是SLNB的良好适应证。
3.             预测Paget’s的前哨淋巴结转移可能有新的biomarker。
学生课题想到干细胞标记物能不能引入到前哨淋巴结活检中。干细胞研究非常热门,我们选择指标OCT4。我们入组38例患者,发现:nSLN(+)的组织中的Oct4阳性表达率为87.0%,而nSLN(-)组织中的Oct4阳性表达率为53.3%,二者有统计学差异(P=0.030)。结论:OCT4的表达与前哨淋巴结转移,组织学分级和分子分型相关。这证明了在乳腺癌早期患者中,OCT4的表达和前哨淋巴结的转移显著相关。进一步的研究显示,nSLN转移组与nSLN非转移组在Oct-4的表达上有显著性差异。当然这个结论需要大量临床试验验证。很荣幸本实验结果发表在BMCcancer杂志。

另一个病例分享:
患者:刘XX,女,56岁,以“发现右乳肿物4个月”为主诉入院。
查体:右乳外下象限可触及1.5×1.5cm肿物,质韧硬,形状不规则,不光滑,边界不清。对侧乳未触及确切肿物, 腋下及双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结。

辅助检查:
钼靶:右乳外侧深部肿物,BI-RADS5类。
超声:右乳实质占位性病变可能性大(5级)
患者于2013-05-06 行右乳区段切除术,术中病理回报:导管内乳头状瘤病。术后病理示:局部原位癌变。于2013-05-14日在全麻下行右乳全乳房切除术+前哨淋巴结活检术(蓝染法),术中切除1枚蓝染淋巴结及4枚肿大淋巴结 ,其中1枚肿大淋巴结术后送胃癌病理研究室。于是进一步腋窝清扫,病理示0/8。这是一个前哨淋巴结失败的例子,主要有以下三点原因:1. 病理存在低估。2. 单一显色方法。3.术中无细胞学印片。
原位癌在指南中不要求做前哨淋巴结,好处是:更准确的分期、治疗;对DCIS的补充诊断?缺点是:过度外科手术干预?过度医疗?真正的导管内癌转移的几率很低(1.5%左右),可以不进行SLNB。NCI综述认为DCIS淋巴结转移1.4%,B-32 试验告诉我们SLNB假阴性率9.8%,那么真正检出阳性转移的淋巴结可能少之又少。
ASCO指南提示穿刺活检诊断为DCIS时,下列情况应考虑SNB 1、计划行全乳切除2、体检或影像表现为肿块3、病变影像范围≥5cm。DCIS拟行乳房切除人群为什么需要SLNB? 13.0%-35.5%的患者(CNB诊断为DCIS,实际上伴有浸润的乳腺癌)失去SLNB的机会,乳房切除术后无法行SLNB。那么DCIS拟行保乳人群为什么不需要SLNB?1. SLNB会带来长期的并发症( 12个月5%上肢淋巴水肿—ALMANAC试验2)2. 10% -20%概率再次手术3. 在BCS后如果发现有浸润灶,可以再次 SLNB。
那么DCIS的前哨淋巴结活检到底应不应该做?单纯的DCIS不必进行SLNB;部分DCIS人群建议进行SLNB:1.拟行全乳切除的患者2.是否有微浸润成分存在的风险3.钼靶乳腺病变面积广泛,钙化范围≥5cm。对SLNB的一些补充,各个中心的方法不一样,有的中心做细胞学印片,有的不做,到底在术中应不应该做呢。术中采用染料法+同位素法,双标法定位SLN,提高检出率;术中可进行淋巴结印片细胞学检测(TIC);MSKCC列线图在SLNB中对TIC应用的指导意义。纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)开发出的列线图模型能够通过患者术前状况的9个变量,包括年龄、肿瘤大小、肿瘤类型、肿瘤位置、脉管浸润、多灶性、组织学分级、ER及PR状况,有效的预测患者术前SLN的转移风险。MSKCC的受试者工作特征(ROC)曲线的AUC为0.754,且在多个人群试验中得到了验证,表明该模型具有良好的预测水平,并逐渐应用于临床。这个在网上可以免费获得,把数值输进去,可以达到结果。我们对2014.3~2014.12期间于我院接受SLNB的早期乳腺癌患者的术中SLN进行细胞印片,收集对应患者术中SLN的FS及术后常规石蜡病理资料。确实发现细胞印片在敏感性高于快速冰冻(96.2% VS. 86.08%),当然例数不是很多,七十多例患者。以细胞印片阳性和快速冰冻阳性,MSKCC之前做的AUC面积。我们应用TIC是否有很好的CUT-OFF值,其实他们的值是不一样的,TIC的最佳cutoff值22.5%,FS的最佳cutoff值为34.5%。最后我们结论,如果cutoff值小于22.5%,单做细胞印片即可;如果cutoff值高于22.5%,既做细胞印片,又做快速冰冻,当然只是我们探讨想法。小结:MSKCC列线图预测早期乳腺癌患者的SLN转移概率对于TIC的最佳cutoff值明显低于 FS(22.5% vs. 34.5%),提示TIC在MSKCC列线图的辅助下能够一定程度上提高SLN术中病理诊断的敏感性,弥补FS的漏诊。本实验结果文章发表在oncotarget。
腋窝淋巴结处理是外科热点问题:前哨淋巴结阳性是否需要腋窝清扫?新辅助化疗后腋窝淋巴结的处理?这也是临床工作中争论的问题。B-32试验十年随访结果告诉我们,DFS和OS无差异,是安全可靠的。目前前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式,前哨淋巴结阴性----可避免腋窝清扫术(ALND)。前哨淋巴结阳性可否避免ALND? Z0011和23-01试验告诉我们1-2个前哨淋巴结宏转移或者对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的患者,行保乳术且接受全乳放疗,可以避免ALND。AMAROS试验提示放疗提供另一种选择。正是这些试验出现,改变了指南,符合Z0011苛刻条件,可以不行ALND。
目前争论焦点是接受新辅助化疗后患者,腋窝淋巴结如何处理?淋巴结阳性病人经新辅助治疗后转阴者,这部分患者可能真的没有必要左ALND。但是ASCO不推荐,因为假阴性为10-30%。对于前哨淋巴结活检到底在新辅助治疗前还是之后,我们以前做过meta分析,发表在surgical oncology,认为前哨淋巴结在新辅助化疗前更靠谱。那么对于新辅助化疗后到底能不能做前哨淋巴结,数据来源SN FNAC study,SETINA和Z1071试验,结果是阴性的,最初设定是假阴性率小于10%,最终结果大于10%。2015NCCN 指南:经FNA或空芯针穿刺腋淋巴结阳性者,新辅后可重新评估腋窝,如果腋窝临床评估阴性,可以行SLNB。Z1071试验提出我们有没有一种方法进一步降低假阴性?提出以下方法,合适患者的选择合适外科技术是关键:TAD技术:targeted axillary dissection,TAD技术是靶向性腋窝手术;示踪方法的联合应用,蓝染法加核素;2枚以上淋巴结的检出。穿刺淋巴结放粒子标记,显著降低假阴性。专家投票,我们新辅助化疗后可不可以做前哨淋巴结,90%认为合适的。同时我们认为2枚淋巴结阳性应该做ALND。也提出如何降低假阴性,双标法,前哨淋巴结个数问题。
我们继续超声评估N(+)乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结状态的价值。Z1071试验次要终点应用超声对新辅助化疗后的患者腋窝进行评估,选择超声评估腋窝淋巴结阴性的患者进行SLNB,得出FNR为9.8%低于10%。我们进行自己科里数据进行统计。

总结:
1. 影像学技术的迅速发展,可以更准确的评估腋窝淋巴结状态
2.前哨淋巴结阴性、微转移、阳性及新辅助后阳转阴都可以不行ALND
3.随着研究的深入,期待让人惊喜的结果
现在分析预测模型,单纯从临床病理特点来说可能还不够,示踪方法,是否化疗,手术方式,淋巴结检出个数,TIC,其他相关指标都放进去,可能AUC值更好一些。
 
 
 
 
 
 

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