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欧洲乳腺癌大会（EBCC)讲课内容荟萃之 BRCA基因突变和有家族史的早期乳腺

来源：时间：2018-05-03 09:10:10

摘要：（Treatment options in patients with early breast cancer and BRCA mutation or family history of cancer）背景：在2018年3月举行的欧洲乳腺癌会议（European Breas...

（Treatment options in patients with early breast cancer and BRCA mutation or family history of cancer）

背景：
在2018年3月举行的欧洲乳腺癌会议（European Breast Cancer Conference, EBCC）上，专家们就“BRCA基因突变和有家族史的早期乳腺癌患者的治疗选择”问题进行了激烈的讨论。
在乳腺癌发生风险中。对于BRCA1/2突变者，目前未发生乳腺癌者，其乳腺癌的风险为50-85%。已患单侧乳腺癌者，其发生对侧乳腺癌风险，每年增加3-4%。而对于散发型乳腺癌患者：已发单侧乳腺癌，其对侧乳腺癌风险，每年增加只有0.3-0.5%。对于有家族史的乳腺癌患者：其发生风险依赖于详细的基因谱进行判断。

治疗：
1、外科治疗：
对遗传性乳腺癌进行外科治疗方式选择时，我们需要参照的因素有：①肿瘤分期；②同侧乳腺癌复发（IBTR）风险及全身性复发风险；③第2原发/对侧乳腺癌风险；④预防性乳腺切除产生的影响；⑤详细的谱系和DNA测试。
而具体外科治疗的选择中。需要根据肿瘤特征进行选择的有：保乳手术或新辅助化疗后保乳手术；乳房切除术±一期乳房重建；前哨淋巴结活检或者腋窝淋巴结治疗；辅助化疗和/或放疗。另外，需要根据患者意愿进行选择的主要是预防性乳腺切除（±乳房重建）。
对侧乳腺预防性切除主要获益者有：①年轻乳腺癌患者（年龄＜40岁）；②首次乳腺癌为1/2级和/或非三阴性乳腺癌；③未行辅助化疗者。
同时，对于有乳腺癌家族史患者的管理，需要DNA检测的辅助。对于临床分期较好的BRCA突变患者，选择预防性乳腺切除和外科治疗。而对于临床分期较差的BRCA突变患者，相比预防第2次肿瘤的发生，应更加注重降低本次肿瘤局部和全身复发的治疗为主。对于有家族史的中、低风险者，可与散发型乳腺癌同法治疗，在治疗后可应用DNA检测。
而对于预防性乳腺切除手术，常常需要注意以下几点：①建议有BRCA基因突变的妇女和她们的家庭，进行预防性乳腺切除时，选择在一个可以获得准确信息、时间及术前术后口头和书面支持的，并且由专业的医生和护士组成的多学科团队进行手术。②患者应当有足够的时间来选择和评估多学科团队，以此获得准确的信息，并且做出预防性乳腺切除和重建的决定。③在术前和术后应该与患者沟通好身体形象，性别认同和性行为，以此判断是否给予适当的心理干预。④BRCA基因突变的妇女应当给予何时的机会来接触生物学乳房重建材料，并且与患者中的志愿者讨论和观察术后效果。保留乳头乳晕应该是首要关注的问题，并且应该供患者选择。⑤应根据需要向患者及其家属标明支持人群，并且应分别评估和满足其信息需求。
2、化疗：
对于是否所有BRCA突变早期乳腺癌都需要化疗，答案是肯定的。研究表明，BRCA突变型乳腺癌接受化疗者预后明显优于未接受化疗者。
因BRCA1/2与DNA双链破坏修复有关，作用于DNA复制的药物对于BRCA突变细胞常有较好的效果，例如铂类、烷化剂、蒽环类药物。蒽环类药物、环磷酰胺和紫衫醇化合物联合的标准治疗方案对于BRCA突变型乳腺癌非常有效，并且可使其预后获益。同时，某些BRCA突变型乳腺癌可能会对紫杉醇类化合物产生耐药性。
在非选择性三阴性乳腺癌中，额外增加卡铂可以增加其病理缓解率，但并不能使其生存获益。同时进一步分析发现，额外加入卡铂可以提高非BRCA突变型乳腺癌患者pCR率，但BRCA突变型则不能额外获益。同时，目前没有数据可以支持新辅助化疗中应用铂类。是否应该在辅助和新辅助化疗中应用PRAP抑制剂尚未得到证实。
BRCA1/2突变型乳腺癌患者只要给予合适的辅助和新辅助化疗，其预后不会差于非突变型乳腺癌患者。

预后及复发风险：
在复发风险研究中，一项基于10个中心的Meta分析中，对比了526例BRCA突变患者与2320例对照患者后，发现随访时间＜7年时，局部复发率没有明显区别（p=0.51）；但在更长的随访中，BRCA突变者局部复发率更高（P=0.003）。在不同的突变类型之间，其局部复发率没有明显区别。但化疗和卵巢切除术均可降低复发风险。另外一项基于11个中心（807例BRCA突变者和3163例对照患者）中，发现BRCA突变者其对侧复发率更高。而一项对比了1532例BRCA1突变和950例BRCA2突变的研究则认为，相比BRCA2突变者，BRCA1突变者的对侧复发率更高。无BRCA1/2基因突变的家族性乳腺癌与散发型乳腺癌在对侧复发率方面无明显差异。
不管保乳手术还是乳房切除手术，BRCA1/2突变型乳腺癌间无明显生存差异。不管是否为BRCA突变携带者，在BCT后其OS间无明显统计学差异。在一项中位随访时间11.4年的研究中发现，BRCA1和BRCA 2突变型乳腺癌行对侧乳腺预防性切除可明显改善其生存情况。

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