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第十届乳腺疾病泉城论坛撷英-福建省肿瘤医院刘健教授

来源：时间：2018-01-12 08:54:54

摘要：2017年圣安东尼奥国际乳腺癌大会辅助治疗化疗与靶向治疗进展福建省肿瘤医院刘健教授一、化疗的进展今年圣安东尼奥关于纯粹化疗的进展很少。这一项研究纳入了二十四项，有双周和三周的比较，有...

2017年圣安东尼奥国际乳腺癌大会辅助治疗化疗与靶向治疗进展

福建省肿瘤医院刘健教授

一、化疗的进展
今年圣安东尼奥关于纯粹化疗的进展很少。这一项研究纳入了二十四项，有双周和三周的比较，有序贯和联合的比较。也有又序贯又双周的与联合治疗相比较。
双周方案和三周方案在复发和乳腺癌相关死亡方面比较，双周密集有优势。如果序贯治疗和联合比较在复发和死亡方面，序贯治疗更有优势。如果序贯双周密集治疗和标准治疗相比双双周密集治疗更有优势。二十几项研究将密集和序贯与标准治疗进行比较，我们可以看到两者之间确实存在差异。
我们可以看一看双周密集是否付出了不幸和死亡的这种代价才得到这种优势呢。实际上，从这些临床分析中，我们可以看到并没有付出这种代价。
亚组分析标准治疗方案和剂量密集治疗方案相比，在激素受体亚组存在差异，在激素受体阴性亚组比激素受体阳性亚组相比存在更大的差异。所以说meta研究告诉我们这样一个结论：
1. 缩短治疗时间或者蒽环-紫杉类药物序贯使用会在确实提高他们的疗效。
2. 密集治疗，对于激素受体阴性和阳性不同群体都有提高治疗的好处。
3. 这样疗效的提高没有付出死亡复发的代价，也就是说它是安全有效的。
今年的圣盖伦共识专家投票中，对于双周密集投票大多数专家是持否定态度。所以今年的正式版是把双周密集作为减法进行推荐。大多数专家还不支持双周密集用于所有乳腺癌患者。在2017年coso专家共识中只是考虑双周密集方案用于年轻的三阴性乳腺癌患者进行推荐。所以说，meta分析是否会改变我们的临床实践，我们期待下一期的专家共识到底怎么说。本人的意见还是持有谨慎的态度。我们曾经在9741研究出来之前，很热衷做双周密集治疗方案，实际上它的不良治疗大大的超过了三周治疗。实际上它并不像当初所讲是一个高效低毒的方案。我们的临床实践表明它是一个毒性比三周要高一些而疗效与三周似乎差不多的。

二、关于新辅助化疗。
这一个研究主要是在新辅助方面，用纳米白蛋白紫杉醇与普通紫杉醇相比。就是八周AC-T，主要终点是PCR。亚组分析在三阴性乳腺癌方面看到纳米白蛋白紫杉醇疗效的提高；在激素受体阴性/Her-2阳性亚组，传统认为对于化疗不敏感，我们仍然看到白蛋白结合紫杉醇的优点。所有的分析都是有利于白蛋白紫衫醇，但是总生存上还没有看到两者之间的差别。普通紫杉醇和白蛋白紫杉醇对于达到PCR疗效一样。对于没有达到PCR的病人，纳米白蛋白紫杉醇生存优势明显高于普通紫杉醇。也就是说在新辅助阶段应用白蛋白紫杉醇，不但可以提高PCR，同时对于达不到PCR的病人在一定程度上也能提高DFS。

三：关于双磷酸盐。
对于之前的研究我们对于绝经后的病人使用芳香化酶抑制剂的同时，我们应用五年的双磷酸盐预防骨折。我们意外的发现他能减少骨转移事件的发生。所以这一个研究应用两年和五年作为个对比，看看在预防骨转移方面是否有更好的结果。实际上，在无病生存和总生存上并没有阳性的结果。而且，我们最期待的在预防骨转移方面，我们曾经发现的现象在这一个研究中并没有得到证实。
亚组分析，我们把绝经前和绝经后作专门的比较五年的和两年的DFS和OS，没有区别。但是我们发现五年的比两年的双磷酸盐的不良事件要高很多。我们在讨论指南时双磷酸盐到底用几年是一个安全有效的时限，当时我们没办法定下来，只讲是不低于两年。五年和两年的使用数据并不是一个完整的。所以这一部分告诉我们两年可能是一个安全的时限。五年的数据还不成熟，可能需要我们去进一步收集。

四、靶向治疗
her-2阳性早期乳腺癌九周疗法和一年疗法的比较。
我们看到一个假设也就是如果HR达到1.385以下，认为等同于非劣性。非常遗憾，这个结果都出来只差一点点-1.39。其实我对这样的结果并不认同，就像赌局设定那样你考了61.5等同于你考了100。这种结果，也非常遗憾更短的九周抗her治疗不等同于标准的一年。
在亚组分析当中发现将多西他赛剂量提高到100mg/m²，似乎可以抵消掉九周短疗程所带来的劣势。这一个现象是值得我们研究。多西他赛确实存在疗效的关系，如果每平方米从80提高到100是否疗效增强。
九周和一年的疗法在心脏毒性确实存在优势，九周更安全些。这个研究告诉我们一年的抗her治疗是标准的治疗方案。
对于免疫组化1+/2+或者FISH检测小于2.0的病人，能不能从标准的一年曲妥珠单抗治疗中获益。我们既往的研究中发现在我们入组中心和中央进行FISH和免疫组化方面存在差异，但是这些病人也入组。发现对于免疫组化3+以下或者FISH检测是阴性也能从一年的抗HER治疗中获益。
我们来看一看它的毒性。一年心脏的毒性是明显增加的，在无病生存和总生存上都没有看到差异。在主要的终点和次要的终点都没有看到获益。所以这个研究告诉我们，对于her-2阳性的病人，在免疫组化3+或者FISH检测阳性才是一年抗her-2治疗的标准疗程。

我们梳理一下，就三条。
第一条是关于化疗。把相同的剂量，从三周缩短到两周确实可以提高疗效。另外在新辅助化疗方面应用结合白蛋白结合型紫杉醇替代普通紫杉醇，效果更好。不仅PCR更好，对于没有达到PCR的无病生存也能提高。
第二条关于双磷酸盐。仍然认为双磷酸盐的用药时长就是两年。安全有效。应用延长到五年，我们并没有得到安全的有效的数据。
第三条一年的曲妥珠单抗仍然是标准的。其标准人群仍然是FISH检测是阳性和免疫组化3+。

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