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第十届乳腺疾病泉城论坛撷英-圣安东尼奥会议专题

来源: 时间:2018-01-15 08:41:23

摘要:第十届乳腺疾病泉城论坛撷英-圣安东尼奥会议专题之哈尔滨医科大学第二医院 郭宝良教授2017年圣安东尼奥国际乳腺癌大会外科治疗进展首先祝贺山东尼奥10年圆满成功,我这一部分内容是关于外科治疗的...

第十届乳腺疾病泉城论坛撷英-圣安东尼奥会议专题之
哈尔滨医科大学第二医院 郭宝良教授
 

2017年圣安东尼奥国际乳腺癌大会外科治疗进展


首先祝贺山东尼奥10年圆满成功,我这一部分内容是关于外科治疗的进展,共有三个问题和大家一起分享。
首先我们来看切缘的问题,大家都知道在2014年以前,切缘的问题是比较混乱的,直到2014年底,有了一个指南,“墨染无肿瘤”这样一个指南成为一个规范,但实际上指南发布以后,的的确确对世界范围内特别是全美和欧洲产生了一定的影响,全乳再切的比例是下降的,但是对切缘问题的探讨是一直没有都间断。
今年在SABCS会议上,对以往的文献进行了更新,又增添了一些内容,研究人数从以往的指南中的33个研究2万8千人扩展到38个研究的5万人左右。然后进行了一个meta分析,界定了“close ”为墨染无肿瘤但是指定的切缘范围之内还有残留肿瘤细胞,这样对它的局部复发进行了一个综合分析,一共包括3种模式,指南中的meta分析是2个模式,一个是阳性切缘、阴性切缘、近切缘的对比,第二个是1mm、2mm、5mm切缘的对比,这次多了一个切缘范围的对比,0-2mm、2-5mm、5mm。入组的病理类型与以往基本一致,T2占70%以上,淋巴结阴性的也占70%以上,model 1中得出的结论,和以往的是一样的,就是墨染无肿瘤的整个的局部复发的风险是很低的。在model 2中,切缘范围得出的结果是2-5mm的切缘比0-2mm的切缘更加降低了局部复发风险(3.6%VS7.2%),多元分析显示,较大的切缘,能够更好的降低局部复发。Model 3同样对0mm、1mm、2mm、5mm切缘进行了对比,我们可以看到,2mm以上这个切缘范围比较好,同时局部复发的相关性分析,2mm、5mm的切缘相对1mm切缘来说,能够更有效的降低局部复发。最后的大部分结论和以往相同,和以往不同的地方是2mm以上的切缘可能会更好的降低局部复发。那这样的研究会不会对目前的临床实践产生一个冲击?是不是今后会被指南接受呢?但实际上,我们一直在探讨切缘的问题,为什么探讨切没切干净,我们可以看到2mm以内的切缘和阳性切缘的残留肿瘤细胞基本上是一样的,但这些残留的肿瘤细胞有没有导致局部复发?我们从病例对照研究中可以看到放疗可以有效的降低局部复发。
墨染无肿瘤是一个病理的切缘,外科切缘是术中无法判断这种墨染无肿瘤的,它是一个肉眼的判断,好一点的可能会通过术中超声、术中冰冻判断一下,但不管怎么说,实际上保乳的目的就是安全的前提下保证美容效果。所以这个新的meta分析给我们这样的提示:其实和以往的临床数据没有大的改变,在保证美容效果的前体下,多切一点是没有问题的。
 
第二个问题,腋窝淋巴结个体化治疗选择
这部分内容大家都比较熟悉了,就是说关于前哨淋巴结活检的问题,它在这部分话题里面更多的是给了一些单中心前瞻性大胆设计。在Tari A. King教授的一个综合分析里面,首先通过肿瘤负荷、生物学特点衡量获益和风险比,从而指导我们是选择前哨淋巴结活检还是进行腋清扫。从整体上来分,我们把初始的腋窝淋巴结分为腋窝淋巴结临床阳性和阴性,具体的手术为腋清扫和前哨淋巴结活检术,治疗措施上,经过新辅助和没有经过新辅助进行一个综合的探讨。关于腋窝淋巴结阴性前哨淋巴结活检术这部分大家都很熟悉。而对于腋窝淋巴结初始治疗为N0,前哨淋巴结活检术1-2个淋巴结阳性的这部分病人,临床实验也给出了很多思考,Z0011、AMAROS、OTOASOR、IBCSG23-01、AATRM每个都提示有残留的肿瘤细胞,但是他们的腋窝淋巴结局部复发的风险是很低的。同样他们的DFS和OS都没有太大的差别。实际上呢,这一部分所欠缺的是什么呢?是单乳切除的患者,我们都知道,不管是IBCSG23-01、AATRM,在整个临床试验里面,单乳切除的比例是很低的,在IBCSG23-01里面,单乳切除的患者,前哨淋巴结活检术以后微转移的实际上接受放疗的比例很低,没有接受放疗的比例占到95%以上,也就是这一组是纯粹的观察,那这样的话呢,能不能得到中国专家的认可,其实也是我们所需要探讨的点。恰巧今年IBCSG23-01实验的结果得到了发布,我们可以看到,cT1-T2 N0的乳腺癌患者,腋清扫和没有腋清扫和Z0011一样,10年和5年的结果是一致的,DFS和OS没有差别。
对于前哨淋巴结活检的问题还有许多问题需要探讨,第一,关于cN0的界定,以往的cN0的界定是非常含糊的,有的是活检界定的,有的是通过超声界定的等。第二,哪些肿瘤是高负荷的/需要接受腋清扫。第三,Z0011的放疗适用范围是非常小的。
下面再看临床腋窝淋巴结阳性,经过新辅助化疗后,是不是可行前哨淋巴结活检术。在MSKCC研究中和DF/BWCC中有48%和50%的人避免了腋清扫。再看临床腋窝淋巴结阴性的患者里面,前哨淋巴结活检和新辅助的问题,其实在临床腋窝淋巴结阴性的患者里面其实是有一部分是病理腋窝淋巴结阳性的,如果这一部分病人是激素受体阳性的,在接受了初期治疗,如果有一个前哨淋巴结转移,是可以保乳的,如果进行了新辅助,效果不是很好,术后仍然阳性,可能就要进行腋清扫,其实这部分人群是存在的,所以说我们在临床实践中,很多临床实验是无法概括的,当然,对于这种分子生物学行为的影响,探讨的越来越深,我们可以看到对HER2阳性的人群里面,他的淋巴结的负荷是比较大的,对新辅助化疗的效果又比较好,而激素受体阳性的淋巴结的负荷没有那么大,肿块也很小,这一部分人群可能更适合,按照Z0011或AMAROS的标准,所以说不同的分子分型,可能会引起我们不同注意。那实际上,未来的腋窝淋巴结,包括一些焦点的问题,比如DCIS ER+微浸润的患者,HER2+ cN0适合系统的治疗的小肿瘤的患者,要不要进行前哨淋巴结活检术,也不是问题。包括以前前瞻性的研究,如SOUND可能会给我们更多的提示。
第三个问题,局部复发的处理。
这个问题所有的临床试验中提到的都很少,Monica Morrow在他的一个研究中,在局部复发方面提到很多理念,是值得我们在临床实践中借鉴的。随着新时代保乳手术的上升,前哨淋巴结活检术比例的上升,复发的问题又变的和以往不一样。我们关注的是前哨淋巴结活检以后,腋窝淋巴结复发是怎么回事,那保乳以后,到底要不要再次切除,有多大的风险。
首先要明确的是,前哨淋巴结活检以后单纯的腋窝淋巴结复发的比例是很低的,所以一定要明确前哨淋巴结是否有转移;第二,前哨淋巴结活检术后复发和可能与假阴性相关,也就是说这部分病人你根本没切检出来。在荷兰的多中心的研究里面,有54个腋窝淋巴结复发,其中有45例(83%)进行了补救性的腋清扫,结果显示,在接受腋清扫后,DFS和OS还是不错的。
另外,平常锁骨上淋巴结转移的比例非常低,但是它要比其他的淋巴结转移要严重,但是还不同于全身转移,对于这样一个话题,进一步探讨,来自丹麦的锁骨上复发的研究,经过系统治疗与局部治疗(包括放疗、手术)结合,结果是,经过积极治疗的锁骨上复发淋巴结转移,系统治疗+局部治疗都进行的病人效果还是有所改善的,5年生存率在15%以上。
还有一个问题就是,前哨淋巴结活检在局部复发以后再活检,有没有它的适用性,到底能提供给我们哪些信息。首先是MSKCC的个人的临床经验,最后是一个meta分析更能说明问题,我们用这个来论证,我们可以看到meta分析里面包括前哨活检、腋清扫,也包括保乳和全切的这部分患者,分析以后,发现再次前哨淋巴结活检实际上和前哨淋巴结初次活检和腋清扫是相关的,初次进行前哨淋巴结活检的检出率是非常高的,有统计学的差异,但是和手术术式没有显著的相关性,术式里面保乳切除的比例非常低。
另外一个话题,在初次前哨淋巴结活检或腋清扫以后他的淋巴引流途径有没有改变,我们可以看到,成功的映射后发现,初次是前哨淋巴结活检的,它的引流途径异常的比例为26%,而初次进行腋清扫的引流异常的比例是74% ,也就是说,腋清扫的的确确引发了二次淋巴引流的改变。我们看预后,他对二次前哨淋巴结活检的进行腋清扫,在63例里面有2例假阴性,一个是乳房内淋巴结,一个是触及的淋巴结在前哨中没有检到,而经过随访后他们的复发比例是非常低的。所以说这样的一个补救性的处理还是可以接受的,当然这样研究的样本量非常低,另外也没有就定假阴性。它还给了另外一个经验:在初次活检的时候使用双示踪,注射液注射到瘤周并不是那么重要,对于再次复发以后进行活检的时候,注射到瘤周是他认为的推荐选择。
另外一个非常有意思的话题是,对侧淋巴结的转移,以往AJCC在TNM分期里面,我们把对侧淋巴结出现转移定义为Ⅳ期。但2015年的一个研究,26例没有患侧的复发,7例+15例存在患侧的局部复发,50个月的随访后,OS为82.6%,这似乎对以往的Ⅳ期的认识有一些颠覆,就是对侧淋巴结阳性很可能是由于局部引流改变导致的,也就是说这种的对侧淋巴结阳性不能归为Ⅳ期,当然,这只是一个猜想。
还有一个保乳以后再切除的问题,研究显示,保乳以后再切除后的复发比例依然很高,亚组分析显示,ER+、HER2-的这部分患者效果可能比较好,当然再切除需要个体化处理,比如复发的部位是不是在同一个象限,初始治疗有没有进行放疗,后续治疗是否完善,这些都是需要考虑的因素。
局部复发的处理简单总结一下:
(1)初始SLNB遗漏患者可行cALND;(2)锁骨上LN复发可采用放疗联合全身系统治疗;(3)乳腺局部复发患者可行SLNB,根据结果决定综合治疗;(4)对侧LN复发行局部和系统治疗后预后不同于远处转移;(5)保乳手术局部复发再次保乳要慎重。

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