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乳腺癌个体化的综合治疗

来源: 时间:2015-01-31 15:27:10

摘要:乳腺癌病程较长,恶性程度相对较低,是一种预后相对较好的肿瘤。乳腺癌综合治疗已经成为临床共识,包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等, 早期规范的综合治疗能够改善患者预后。乳腺癌...

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乳腺癌病程较长,恶性程度相对较低,是一种预后相对较好的肿瘤。乳腺癌综合治疗已经成为临床共识,包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等, 早期规范的综合治疗能够改善患者预后。乳腺癌综合治疗是指根据患者的机体状态、肿瘤的病理类型、疾病分期和发展趋势,有计划的、合理的应用现有的治疗措 施,以期较大幅度地提高治愈率。

乳腺癌临床治疗过程中经常发现,同样的治疗方案对一部分乳腺癌患者有效,但有些患者无效。分子生物学研究将乳腺癌分为Luminal型(A和B)、 Her2+型、三阴型。各型乳腺癌有不同的治疗方案,针对不同类型患者选择最有效的治疗方案,即个体化治疗(同病异治),乳腺癌治疗已经进入“私人订制” 时代。

乳腺癌手术治疗:

乳腺癌手术包括乳房切除和腋窝淋巴结清扫,即传统的改良根治术。现在认为乳腺癌是一种全身性疾病,发病初期即有肿瘤细胞转移,因此手术方式由原来的可耐受 的最大切除转变为现在的有效的最小切除。对于较早期的肿瘤可以进行保乳手术,术后辅助放疗及全身治疗,疗效和预后与乳房全切相当。保乳手术指征包括:肿瘤 小于3cm、肿瘤距离乳头大于2cm、腋窝检查无明显肿大的淋巴结、乳房无多发病灶。另外,对于临床检查腋窝淋巴结不大的患者,可选择腋窝前哨淋巴结活检 术。前哨淋巴结即肿瘤最初转移到的淋巴结,如果腋窝前哨淋巴结无转移,可免除腋窝淋巴结清扫,避免术后患肢水肿、麻、痛等并发症,提高患者的生活质量。

手术方式的选择:0、Ⅰ期可选择保乳手术,Ⅱ期可选择改良根治术,Ⅲ期新辅助治疗后进行保乳手术或改良根治术(乳房再造手术),Ⅳ期乳腺癌症姑息治疗(姑息性乳房切除)。

乳腺癌化疗:

乳腺癌是对化疗较敏感的肿瘤,多数病人需要化疗。化疗方案有多种,根据药物的不同作用机制进行组合。根据临床特征、术后病理结果及免疫组化指标可以将乳腺 癌复发、转移风险分为低危、中危、高危三种。低危患者可以免除化疗或者选择毒性较小、疗程较短的方案,如EC 4疗程、CMF 6疗程;中危患者选择相对较强的方案,如CEF 6疗程或者TC 4疗程;高危患者选择疗效更强的方案,如CEF-T、EC-T、TEC等方案。现在乳腺癌化疗越来越人性化,已经由原来最大耐受剂量化疗过渡到最小有效剂 量化疗,保证疗效的同时,降低了化疗毒副作用,改善了生活质量。

乳腺癌放疗:

放射治疗是乳腺癌辅助治疗的重要组成部分,是保乳手术后、肿瘤直径大于5cm、腋窝淋巴结转移患者的重要治疗措施。保乳手术后如果腋窝淋巴结无转移,主要 进行乳房照射,如果腋窝淋巴结转移则同时进行相应区域照射。乳房肿瘤大于5cm时,乳房切除术后需进行胸壁放疗,以降低局部复发率。腋窝淋巴结转移超过4 枚时,必须进行锁骨上放疗,如果腋窝1-3枚淋巴结转移,现在观点也积极建议放疗,特别是肿瘤分子生物学行为不良时。放疗降低乳腺癌局部复发率的同时也能 够提高总体生存率,一般化疗结束后进行,疗程一月左右。

乳腺癌内分泌治疗:

如果乳腺癌免疫组化结果雌激素受体和/或孕激素受体阳性则可接受内分泌治疗。内分泌治疗药物有多种,绝经前、后及复发风险不同,选择的药物也不同。包括抗雌激素类、芳香化酶抑制剂类、促性腺激素释放激素类似物等。

1.抗雌激素类:抗雌激素类药物的作用机制是通过和雌激素竞争与肿瘤细胞受体结合,抑制雌激素对乳腺癌的促生长作用。包括:他莫昔芬(三苯氧胺)、托瑞米 芬等。内分泌治疗疗程一般5年,可作为各期乳腺癌内分泌治疗的选择。能明显降低乳腺癌死亡率和复发率,而且能降低对侧乳腺癌发生率。

2. 芳香化酶抑制剂:绝经前妇女雌激素来源于卵巢,绝经后由于卵巢功能的衰退,雌激素主要在肾上腺、脂肪组织中经过芳香化酶作用将雄激素转化为雌激素。因此绝 经后患者抑制芳香化酶可抑制雌激素合成,治疗乳腺癌。此类药物包括:阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等。适用于绝经后乳腺癌患者,绝经前患者无效,甚至会起反 作用。芳香化酶抑制剂疗效优于他莫昔芬等抗雌激素类药物,特别是高危复发风险患者。

3.促性腺激素释放激素类似物:属于绝经前卵巢功能抑制药物,通过竞争性结合垂体促性腺激素释放激素受体,间接使促卵泡激素的分泌能力降低,因而抑制了卵 巢雌激素的生成。适合于绝经前特别是年轻高危患者的辅助治疗,避免了卵巢切除,停药后卵巢功能可以恢复,对于有生育要求的年轻患者最适合。这种“药物卵巢 切除术”也可用于晚期和复发转移乳腺癌患者,其效果与卵巢切除术相似。该类药物主要是戈舍瑞林(诺雷德)及亮丙瑞林(抑那通)。每28天或3月一次,皮下 注射。

乳腺癌靶向治疗:

对于Her-2表达阳性的乳腺癌患者,容易复发转移,预后较差。由于乳腺癌细胞表达Her-2(表皮生长因子受体),血液中的生长因子与之结合就会促进肿 瘤细胞生长、转移。曲妥珠单抗(赫赛汀)就是通过竞争性结合Her-2受体,抑制生长因子发挥作用,起到治疗乳腺癌作用。单用赫赛汀效果差(有效率低于 30%),与化疗药物联合应用有效率高(70%左右),疗程1年。

乳腺癌综合治疗措施的实践:

根据St-Gallen风险分级标准,乳腺癌患者可分为低、中、高危复发风险。根据相应的复发风险为乳腺癌患者量身裁衣,制定相应的综合治疗措施。

1. 低危复发风险:ER阴性选择低毒性、短疗程化疗(4疗程);雌激素(ER)受体阳性选择内分泌治疗,无需化疗。无需放疗(保乳除外)及靶向治疗。 即:内分泌治疗±化疗

2. 中危复发风险:化疗选择稍强的方案(4-6疗程),如果Her-2阳性予以靶向治疗;化疗结束后放疗(保乳、肿瘤大于5cm、淋巴结转移1-3枚);放疗 结束后如果雌激素受体阳性,予以口服内分泌治疗5年(可与与放疗同时应用)。后期内分泌治疗可以与靶向治疗同时应用。即:化疗±靶向治疗±放疗±内分泌治疗

 3. 高危复发风险:较强的长程化疗(6-8疗程),如果Her-2阳性予以靶向治疗;化疗结束后放疗;放疗结束后如果雌激素受体阳性,予以口服内分泌治疗5-10年(药物性卵巢抑制疗程2-3年)。后期内分泌治疗可以与靶向治疗同时应用。即:化疗±靶向治疗+放疗±内分泌治疗

 

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