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乳腺癌经典外科手术与乳房重建的是与非

来源：时间：2019-04-29 09:28:55

摘要：中华医学会外科学分会乳腺外科学组工作会议讲者荟萃之北京大学第一医院刘荫华教授《乳腺癌经典外科手术与乳房重建的是与非》

12月29日，中华医学会外科学分会乳腺外科学组工作会议顺利召开，刘荫华教授就经典乳腺癌外科手术与乳房重建方面进行了授课。

乳腺癌术后重建已达成共识，NCCN指南提出的术后乳房重建原则包括：乳房重建可以是所有接受乳腺癌手术治疗女性的选择，但是乳房重建不应干扰适当的肿瘤手术治疗及其治疗范围；应在适当的时间内，与整形科医生开展协调咨询和外科治疗；应在术前对肿瘤扩切术后可能的美容效果进行评估，并在术前考虑重建方案。

中国乳腺癌术后乳房重建的现况是：国内同道对其关注热度不断增加，但乳房重建总体处于低水平，回顾性分析显示，乳房重建手术仅占总3.4%～15%。本中心10年来针织4000余例病例，重建手术比例为5%，保乳手术比例＞30%，首诊Ⅳ期患者占4%，T4期患者（包括炎性乳癌）约占5%，30%以上患者年龄>60岁；中国外科专业规培未纳入，乳腺外科医师90%没有最基本专科培训；肿瘤专科医院设立的整形专业科室难以生存；综合性医院整形外科医师对乳腺癌乳房重建同样临床经验不足；缺乏整形经验重建畸形，忽略肿瘤安全局部复发的手术教训影响自信心。上述情况共同构成了国内乳房重建比例不高的客观原因。乳腺癌术后乳房重建需要肿瘤学安全与整形科美观双重标准；乳房自体组织重建手术专业性强，应归类为3～4级手术；不应允许非专业医师实施乳房重建使其成为“危房”。

乳腺癌术后乳房重建手术应坚持肿瘤学安全原则。其对象是乳腺癌症患者，追求治愈肿瘤、保证肿瘤学安全是基本原则，也是整形手术设计的必要前提。乳房重建手术不能阻碍必要的规范化治疗，不应违背实体肿瘤R0切除理念。术后近期复发是整体肿瘤治疗理念的错误，也是造成患者失去肿瘤治愈机会的医疗过失行为，不论重建外形如何美观，都应视为整形手术的失败。乳房重建患者应接受更为严格的术前影像学检查；重建后皮瓣厚度应与非重建相同，范围应符合乳腺癌切除术的基本原则。还应采用术中冰冻病理学检查确认局部是否有肿瘤残留。

乳腺癌术后乳房重建手术需要专业化平台来完成。乳腺癌患者应当由乳腺肿瘤外科医师首诊，保证肿瘤治疗学安全，整形外科医师也需要具备肿瘤安全理念，美观的重建乳房需要整形外科医师意见。手术并不是肿瘤外科医师专利，而且有别于整形外科医师非肿瘤性乳房整形。乳腺癌术后乳房重建手术必须达到专业化，包括医院和医生的资质认证。基层医院不宜推广乳腺癌术后乳房重建手术。手术医生必须具备乳腺癌外科能力，并且接受严格整形外科专科培训。经过培训的乳腺外科医师应当首先选择相对简单的方式，需要显微外科技术支持的腹壁下血管穿支皮瓣重建、需要同期实施健侧乳房整形的乳房重建应由整形外科医师负责，也更加符合多学科合作、术业专攻的临床诊治原则。

目前，以假体为基础的乳房重建（implant-basedbreast reconstruction，IBBR）已成为国内主要的重建方式。对于初学者及乳腺外科医师，正确理解并合理应用人工材料有助于提高乳腺癌术后乳房重建的规范化。

2018年11月，北京大学第一医院辛灵医师前往日本东京癌研有明医院，癌研有明医院是亚洲第一家癌症研究和治疗机构。接诊病人>1万例/年，5年生存率（OS）可达80-90%。医院拥有乳腺外科医生15名，分为3个团队；外科病房床位45张，乳腺癌手术量超过1000例/年。2018年1-10月，乳腺癌手术970例，保乳手术314例，占总手术量32%。乳腺全切手术655例，二次手术18例，同期重建手术256例，占全切手术35%，腋窝淋巴结清扫手术占17%，新辅助治疗后手术141例，占所有手术15%。