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精准前哨淋巴结活检

来源：时间：2018-03-06 08:34:55

摘要：山东大学齐鲁医院杨其峰我是接着陈波教授的演讲，汇报一下前哨淋巴结相关的工作。前哨淋巴结是全世界范围内都在做的工作，但是我们国家有我们自己的特色，我们国家是手术中取前哨，但是国外是先...

山东大学齐鲁医院杨其峰

我是接着陈波教授的演讲，汇报一下前哨淋巴结相关的工作。前哨淋巴结是全世界范围内都在做的工作，但是我们国家有我们自己的特色，我们国家是手术中取前哨，但是国外是先取前哨，另外一个问题就是我们国家前哨的个数报道不一，比国外数量要多，这就引发了我们很多的思考，前哨淋巴结到底有几个？到底如何才能做到前哨淋巴结精准的活检呢？我给大家汇报一下个人浅薄的间接。从精准医疗的概念来进行思考，我们能不能做到为合适的病人，在合适的时间，做合适的手术？我们能不能做到在合适的时间做到精准的前哨淋巴结活检，是我今天汇报的话题。做精准的前哨淋巴结活检首先要考虑到淋巴结转移的规律。我们要摸索我们自己的数据，从哪些方面做起呢？我们在做改良根治术之前，我们要做一个很好的术前评价，要检测肿瘤是单发还是多发，肿瘤的大小，腋窝有没有淋巴结，是不是前哨淋巴结。做更多的改良根治术能让我们更好的研究腋窝引流的规律。通过对三水平，二水平，一水平及胸肌间淋巴结进行清扫，统计淋巴结转移的规律，level I II III的分区是一个解剖分区，那淋巴结转移是不是按照I II III分区来进行转移的呢？我们统计了1635连续的病人的病理，得出了一定规律，基本上都是按照I II III 区进行的转移，这就说明我们做的前哨是对的，基本上大家都是在I站的位置摸，摸到的淋巴结认为是前哨，对于一些刚开展前哨的医院，为了保险会把前哨周围的淋巴结也取出来，没有染色的也取出来，这是中国目前的一个状态，所以前哨报道的个数很多，有的报道9个，10个淋巴结。像刚才讲的，如果基本上符合这种规律，我们也可以摸着去做，但是也有例外，我统计了689例，有4例出现了跳跃转移，国外的数据也显示相似的跳跃转移，那跳跃转移是怎么回事呢？我打个比方，这里是肿瘤，这里是前哨淋巴结，它就像放风筝一样，线飘到哪里，哪里就是前哨，那是不是所有的风筝线都飘在第一站呢？我们对其进行了研究。我给大家汇报一个特殊的位置，根据淋巴管的引流像风筝线一样去找，找到背阔肌旁的一个位置，这个位置中国人的变异率也很高，山东能达到7%-10%的变异率，我们就抓拍到了一根线连到了这里，这个其实就是前哨，我们已经做了9年的时间，背阔肌的这个地方转移的规律，以后再和大家汇报。这就说明并不是每个人的淋巴引流都按照教科书上所说。手术之前，我们可以做肿瘤位置的彩超，用彩超探查淋巴结，这里面可能会有前哨淋巴结，我们希望能找到管道，大家看这就是淋巴管，看这个病人的解剖，得出的淋巴管，从而找到淋巴结，取得口可以很小。通过改良根治术标本的解剖我们可以看到淋巴结的解剖结构，大家看这就是前哨淋巴结，这个是前哨后淋巴结，如果不看淋巴管的话，所有的淋巴结都会当成前哨，这个，我给它的定义是前哨旁淋巴结，因为找不到它的线，没有染色，但是却在旁边。另外，有一个我们中国特色的问题，就是我们在手术台上，去了活检之后，再找前哨的问题，取活检之后可能会破坏淋巴管引流，这该如何解决？能不能在手术之前把淋巴管描绘出来，在取活检的时候就能避开它？我们可以手术之前做三维重建，这是它的管道，这是前哨淋巴结，这是从体表进行定位的方法。那定位好之后，能不能在取活检的时候避免破坏淋巴管，从而让前哨取的成功呢？大家请看，这是术前肿瘤的定位，我取的刀口在这个地方，从这一点注射荧光后，和手术之前的体表定位完全吻合，这就解决了我国手术台上取快速病理有可能破坏淋巴引流的问题。另一个问题是，做前哨淋巴结活检可以减少上肢水肿，但是不能完全避免上肢水肿，我们该如何寻找依据呢？我们做了反向的淋巴引流作图，在上臂注射荧光染料，通过荧光显像，三维重建可以看到淋巴的引流，和我们手术之前的定位是符合的，我们可以看到上肢的淋巴引流可能和乳房的引流分开，也可能会公干，也可能和前哨淋巴结公干，这就解决了我们的疑惑，为什么取前哨仍然会引起上肢的水肿，而且我们中国人取前哨之后上肢水肿的几率会更大，因为我们取的个数多，我们可以看到，这个是前哨淋巴结，这个是前哨旁淋巴结，离得很近，有时多取几个淋巴结就会把其他的淋巴结取走。将来，对于淋巴结引流的问题，让我们可以思考的东西很多，大家看这个图，这个解释了为什么进展期的乳腺癌腋窝淋巴结会肿大，能不能进一步描绘出胸骨旁淋巴管的引流，而且判断前哨淋巴管会不会有肿瘤残留，都是我们将来研究的方向。这是我个人的见解，希望各位专家指正。

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