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精准前哨淋巴结活检

来源: 时间:2018-03-06 08:34:55

摘要:山东大学齐鲁医院 杨其峰我是接着陈波教授的演讲,汇报一下前哨淋巴结相关的工作。前哨淋巴结是全世界范围内都在做的工作,但是我们国家有我们自己的特色,我们国家是手术中取前哨,但是国外是先...

山东大学齐鲁医院 杨其峰
 
我是接着陈波教授的演讲,汇报一下前哨淋巴结相关的工作。前哨淋巴结是全世界范围内都在做的工作,但是我们国家有我们自己的特色,我们国家是手术中取前哨,但是国外是先取前哨,另外一个问题就是我们国家前哨的个数报道不一,比国外数量要多,这就引发了我们很多的思考,前哨淋巴结到底有几个?到底如何才能做到前哨淋巴结精准的活检呢?我给大家汇报一下个人浅薄的间接。从精准医疗的概念来进行思考,我们能不能做到为合适的病人,在合适的时间,做合适的手术?我们能不能做到在合适的时间做到精准的前哨淋巴结活检,是我今天汇报的话题。做精准的前哨淋巴结活检首先要考虑到淋巴结转移的规律。我们要摸索我们自己的数据,从哪些方面做起呢?我们在做改良根治术之前,我们要做一个很好的术前评价,要检测肿瘤是单发还是多发,肿瘤的大小,腋窝有没有淋巴结,是不是前哨淋巴结。做更多的改良根治术能让我们更好的研究腋窝引流的规律。通过对三水平,二水平,一水平及胸肌间淋巴结进行清扫,统计淋巴结转移的规律,level I II III的分区是一个解剖分区,那淋巴结转移是不是按照I II III分区来进行转移的呢?我们统计了1635连续的病人的病理,得出了一定规律,基本上都是按照I II III 区进行的转移,这就说明我们做的前哨是对的,基本上大家都是在I站的位置摸,摸到的淋巴结认为是前哨,对于一些刚开展前哨的医院,为了保险会把前哨周围的淋巴结也取出来,没有染色的也取出来,这是中国目前的一个状态,所以前哨报道的个数很多,有的报道9个,10个淋巴结。像刚才讲的,如果基本上符合这种规律,我们也可以摸着去做,但是也有例外,我统计了689例,有4例出现了跳跃转移,国外的数据也显示相似的跳跃转移,那跳跃转移是怎么回事呢?我打个比方,这里是肿瘤,这里是前哨淋巴结,它就像放风筝一样,线飘到哪里,哪里就是前哨,那是不是所有的风筝线都飘在第一站呢?我们对其进行了研究。我给大家汇报一个特殊的位置,根据淋巴管的引流像风筝线一样去找,找到背阔肌旁的一个位置,这个位置中国人的变异率也很高,山东能达到7%-10%的变异率,我们就抓拍到了一根线连到了这里,这个其实就是前哨,我们已经做了9年的时间,背阔肌的这个地方转移的规律,以后再和大家汇报。这就说明并不是每个人的淋巴引流都按照教科书上所说。手术之前,我们可以做肿瘤位置的彩超,用彩超探查淋巴结,这里面可能会有前哨淋巴结,我们希望能找到管道,大家看这就是淋巴管,看这个病人的解剖,得出的淋巴管,从而找到淋巴结,取得口可以很小。通过改良根治术标本的解剖我们可以看到淋巴结的解剖结构,大家看这就是前哨淋巴结,这个是前哨后淋巴结,如果不看淋巴管的话,所有的淋巴结都会当成前哨,这个,我给它的定义是前哨旁淋巴结,因为找不到它的线,没有染色,但是却在旁边。另外,有一个我们中国特色的问题,就是我们在手术台上,去了活检之后,再找前哨的问题,取活检之后可能会破坏淋巴管引流,这该如何解决?能不能在手术之前把淋巴管描绘出来,在取活检的时候就能避开它? 我们可以手术之前做三维重建,这是它的管道,这是前哨淋巴结,这是从体表进行定位的方法。那定位好之后,能不能在取活检的时候避免破坏淋巴管,从而让前哨取的成功呢?大家请看,这是术前肿瘤的定位,我取的刀口在这个地方,从这一点注射荧光后,和手术之前的体表定位完全吻合,这就解决了我国手术台上取快速病理有可能破坏淋巴引流的问题。另一个问题是,做前哨淋巴结活检可以减少上肢水肿,但是不能完全避免上肢水肿,我们该如何寻找依据呢?我们做了反向的淋巴引流作图,在上臂注射荧光染料,通过荧光显像,三维重建可以看到淋巴的引流,和我们手术之前的定位是符合的,我们可以看到上肢的淋巴引流可能和乳房的引流分开,也可能会公干,也可能和前哨淋巴结公干,这就解决了我们的疑惑,为什么取前哨仍然会引起上肢的水肿,而且我们中国人取前哨之后上肢水肿的几率会更大,因为我们取的个数多,我们可以看到,这个是前哨淋巴结,这个是前哨旁淋巴结,离得很近,有时多取几个淋巴结就会把其他的淋巴结取走。将来,对于淋巴结引流的问题,让我们可以思考的东西很多,大家看这个图,这个解释了为什么进展期的乳腺癌腋窝淋巴结会肿大,能不能进一步描绘出胸骨旁淋巴管的引流,而且判断前哨淋巴管会不会有肿瘤残留,都是我们将来研究的方向。这是我个人的见解,希望各位专家指正。
 
 

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