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乳腺癌手术切口合理选择

来源: 时间:2018-03-12 08:46:52

摘要:首都医科大学附属北京朝阳医院 蒋宏传教授今天主要讲乳腺癌切口的选择。乳腺癌是女性癌症主要疾病,手术切除是乳腺癌治疗的主要手段。根据肿块的大小、位置,分为全乳切除和部分肿块切除。乳腺癌...

首都医科大学附属北京朝阳医院 蒋宏传教授
 
今天主要讲乳腺癌切口的选择。乳腺癌是女性癌症主要疾病,手术切除是乳腺癌治疗的主要手段。根据肿块的大小、位置,分为全乳切除和部分肿块切除。乳腺癌最早的手术方式没有麻醉,是局部一刀切除。后来,经过不同的改造,手术有多种选择,可以根据乳头、不同部位,选择不同手术切口方式;根据良恶性,选择不同方式的手术,包括乳房全切、部分切除(保乳手术)。切除后,可以经过肿瘤内部的转移达到塑形的目的,还有通过外部转移达到乳房重建的效果。乳房彻底切除后需要做乳房的重建手术。今天分三部分讲,第一是乳腺癌的根治性手术的切口选择;第二个是乳腺癌的保乳手术,包括常规的保乳手术和肿瘤整形保乳手术的切口选择;第三部分是重建病人的切口选择。
根治性手术采用椭圆形的切口,主要应用于中央型原发性乳腺癌肿物,切口的内侧范围在胸骨旁边缘处终止,到皮肤切口横下部,覆盖整个背阔肌的前缘,切口的设计应该包括整个原发性肿瘤以及包含距离肿瘤头部和尾部1-2公分的范围,这是根治性手术的原则,大多选择椭圆形切口或人型切口。也可以根据肿瘤的不同位置选择不同的切口,主要要包含整个乳房和肿瘤的切缘。
重点要说的是乳腺癌保乳手术和肿瘤整形的保乳手术。保乳手术的切口选择主要起到美观作用,一般上部分切口呈弧形或横向的,下部分切口呈曲线或者径线。保乳手术的切口包括乳房切除的标本,同时原来活检的切口以及组织象限所在部分也要切除。既要美观又要包括原来手术的切口,穿刺的孔要去掉,目前没有专家证实穿刺是否会引起转移。这种肿瘤切除术包括肿瘤全层切除的理念,即从肿瘤皮肤到下面肿物的完全切除,包括小的肿物也可以完全切除。对于偏大的肿物,如果采用弧形的切口没有做到全层切除,切除一部分后,下面残留一部分腺体,腺体之间产生融合和包裹,就不如表面好看。虽然表面是线性切口但还会有塌陷存在,所以选择平行四边形切口,进行全层切除,再进行整合,相对达到比较好的腺体切除的目的。如果肿瘤没有侵犯到皮肤,分层切口技术也是可取的。乳房是由皮肤、腺体、之间的结缔组织,和起到保护作用的脂肪组织所组成。按照解剖部位,表皮层、真皮层、皮下层、皮下组织层、腺体层、乳房后间隙层。分层切口设计是根据手术在不同层次的目的来设计不同切口。一个手术有不同的切口,只是在表皮上显示一个切口,而在乳房和腺体上,在各个层次上所取到的切口是不一样的。表皮上的切口与腺体、脂肪上的目的不一样,切口也不完全一样。东北三省的选手通过不同切口设计出不同的皮下组织瓣来修复不同层次的乳房的缺损,来达到修复的目的。在乳房不同层次上,根据肿瘤的位置和手术需要来进行不同切口的选择,来达到损伤最小和最佳美容效果。这种切口设计虽然在不同层次上实施不同切口,而在表皮上显示只是一个切口,癌下面不同切口的范围是为了满足最小损伤的需要,使癌表皮的切口达到最佳美容效果。乳房的皮肤,对于张力性切口是最好的,这种张力性切口在乳房下垂时张力是最低的,愈合相对来说是最好的。乳房腺体上的切口,腺体呈放射状排列,放射状切口对整个形体的损伤最小,如果采用弧形切口切除,损伤的腺体比较多,解剖上也影响腺体的结构。当时那个选手皮下层也做了分层的切口设计,皮下层的组织来填充对侧缺损,腺体和皮下组织进行交叉缝合,使腺体有皮下组织,皮下组织也有腺体,达到互相融合和修复的目的。保乳手术的切口设计会选择乳晕旁的切口,可能对乳房外观损伤最小,乳房下皱襞切口可以达到广泛的切除、保乳的目的。对于一个肿瘤可以这样切,对于一个象限中多个肿瘤或多个象限出现肿瘤,如果符合保乳条件,也可以这样操作以达到保乳目的。如果是不同象限的肿瘤,单一切口如何将肿物完全切掉,要考虑单一切口对乳头的牵拉和偏移的作用。多个切口,比如外上象限内斜型切口,对乳头产生不同的牵拉力。如果是双切口,要考虑乳房、乳头对引流疤痕造成偏移。
肿瘤整形保乳手术的切口的设计理念。根据肿瘤不同位置所产生的手术策略和切口选择,或多或少都有组织转移或者容量转移,但是必不可少的是有缩乳的转移。如果乳房特别小,无论怎么转移都无法填充下面巨大的缺损。只有乳房具有一定体积才可以做,大的乳房才会产生切口的选择。肿瘤组织转移是作为肿瘤整形的一种方式,通过腺体内转移方式来达到切口完全愈合的目的,乳房完整性和外观性良好的效果。要填充巨大的缺损要寻找乳房以外的组织来进行填充。通过局部组织转移法进行填充达到较好的效果,不管是乳腺癌全切手术用假体做乳面的填充,或者用TRAM皮瓣,背阔肌皮瓣,实际上是在小的乳面转移瓣的基础上进一步扩大的转移瓣。这是在肿瘤上方的切口,在下面我们会选择下蒂的乳房缩小植皮术。这种手术把上面的肿物切掉,如果按照原来的切法,切除之后,植皮上皮并不能达到很好效果,然而可以采用v切口,这种切口把上面切掉后,进行表皮化,两侧做腺体部分延展的手术,部分腺体和组织切掉后,把下蒂组织上提,下蒂的血运是通过下面的血管进行供应,可以达到腺体的效果。一般说,上面垂直的直径不超过下面的宽度的二倍。如果超过二倍会产生局部的缺血。倒T的方法,如果更大的乳房会出现更多的缺损。如果下蒂超过1/2,把下面更多的部分去掉,用下蒂倒T的方法,把两侧的组织下移来达到完全切除的目的。如果肿瘤侵犯乳头,要取出乳头,再造乳头。如果未侵犯乳头,要把乳头留下。组织不够时,可以进行去表皮化留真皮层,进行切除来达到填充组织量的效果。这是我们说的在肿瘤上方进行切除,进行上提来达到较好效果。还可以用欧姆的方法进行切除,把侵犯到这个地方的组织完全切掉,然后进行全层的切除。把蒂下和下面的乳房后间隙层和乳头下方的后间隙层进行缝合,外侧和下面进行缝合,乳头进行定向缝合可以达到较好效果。这样达到乳头部分上移的效果。有人质疑这样做之后乳房两侧还是不完全对称,因为手术一侧乳头会向上移。如果允许健侧乳房做同样的修复,可以增加乳房的饱感和挺拔。对于其他乳晕周围肿瘤侵犯到皮肤,距离不太远都可以做这种缝合的方法。这样可以达到修复肿瘤又切除侵犯到皮肤的肿物的效果。外上象限距离乳头较远的用网球拍型方法。对于小的肿物,做梭型切口后可以直接缝上。对于大的肿物可以产生斜形的疤痕,这种疤痕可以是由于下面腺体的外切也可由于皮肤疤痕的挛缩,导致乳头向外上象限偏移,这时需要做相向作用的网球拍。所以,在对象限做一个去表皮化的乳晕旁的切口,把乳头向下迁移,然后把它切开,进行缝合能达到比较好的效果。疤痕所在处就会把乳房和皮肤向外拽,达到仍然在中心位置的效果。这是把网球拍切口运用到不同位置进行修复。另外是单蒂乳房缩小手术在局部外上象限的转化。对于外上象限较大的肿物,出现这种情况,会做外侧斜型的切开。把外侧组织进行转瓣,缝合,会出现弧型的瓣,这种办法达到填充的效果。如果是乳房较大,做垂直象限把下面的组织切除,在此处做瓣芥蒂转移,而乳头在原来位置扭转,缩乳的同时达到单蒂转移的效果。可以从旁边做斜型平板转移,这样更美观。局部产生缺损,如果表皮也被肿瘤侵犯,可以做局部皮瓣修复,填充局部组织,使缺损的组织尽可能降低。肿瘤侵犯皮肤,切除后产生巨大缺损,如果乳房比较小,就缝合不上,可以选择背阔肌皮瓣或TRAM皮瓣进行修复和局部填充。最好的方法是转移局部组织瓣进行填充。不保留乳头和乳晕的转移局部组织瓣,也可以达到较好的修复。这种方法也可用于局部组织转移,特别是TRAM法出现三区组织瓣坏死,要做局部切除来进行修复达到组织瓣的转移。肿瘤在下方,跟网球拍法设计理念是相同的,是一个八字形的切口,把区域表皮化的皮瓣上提,此处组织切除之后,进行缝合,形成垂直的皮瓣。此手术在切除时和下蒂的组织瓣不完全一样。刚才是上蒂的组织瓣把乳头上提,把下蒂关闭。刚才所说的Y字手术或者到倒T手术采用下蒂的组织瓣,所以选择上或者下蒂组织瓣要根据不同情况确定。如果肿瘤侵犯到乳头和乳晕,下方的肿瘤在切除的时候,可以通过下蒂的组织瓣进行上移,去表皮化进行局部修复。如果是乳头下面的肿瘤,乳头去掉后,乳头下面组织也去掉一部分,这时产生巨大的缺损,可以借用腹壁一部分脂肪组织,来进行上提游离,达到局部固定使组织量增多而局部填充的效果。类似局部转组织瓣,只不过是把把下蒂组织瓣上提。乳头下面的组织用双环法,只要没有侵犯到乳头和乳晕,可以做保乳、局部切除,双环缩乳的方法。双环缩乳,乳房上壁稍大一些,下壁稍小一些,在下面做一个垂直的切口,把腺体切开,做折叠缝合,可以使乳房饱满以及纠正乳房下垂。对于肿瘤下方偏外侧或内侧的肿瘤,都可以采用八字形的切口,进行组织转移,把下面腺体向下转移,乳头向上移,达到平衡的效果,避免乳头移位的情况。内侧肿瘤的切除,如果肿瘤侵犯较大,采用单蒂组织进行旋转的方法,借鉴小的乳房缩乳的方法,用外侧腺体向内侧转移,乳头位置不变化,达到乳房完全重建,比较美观。单侧乳房切除不如两侧同时切除的效果好。对于不同象限,我们在做双环法时,要做相对的偏移,向肿瘤方向,特别是上象限。同时做外上象限的偏移,可以达到比较好的效果。对于乳头后方的肿瘤,可以做全乳切除,同时做一个合瓣缝合。其实在做手术时,我们并不在意乳晕的颜色,而乳晕颜色的保留,是我们后期乳头再造的一个较好的条件。因为肿瘤侵犯的时候,未必侵犯乳腺腺体的乳晕,所以要搞清楚肿瘤的方向。对于乳晕旁的肿瘤的切除,用单蒂双环法,通过外侧的组织挛缩,通过胸壁动脉的分支,或者是肋间循环的分支,将皮瓣转移进行填充。这是对于皮肤缺损并不严重的病人,皮肤只产生了一个内部缺损,通过内部转移进行游离,达到一种填充的效果。
 对于乳房完全切除以后,进行重建手术。切口包括保留皮肤的切口,或者是一个线性切口,或者是切除部分皮肤的切口,缩乳的切口,以及全乳房切除的切口。我想呼吁一下,如果不讨论安全性,做乳房全切除以后,需要做脂肪移植,最大的问题就是皮肤挛缩。如果做二期乳房移植手术的重建,请大家多留点皮肤,不要过多剥离,虽然皮肤有一定挛缩,但是皮肤条件好,就可以达到较好的延伸。在乳房全切手术,如果健侧乳房内侧比较饱满,在切除患侧的时候可以采用内下和外上多切除一部分的方式。如果健侧乳房内侧不饱满,则可以选择内上和外下多切除一部分,达到比较好的效果。这就是手术的设计,在放入假体以后,可以达到一个比较好的效果。而这些手术是我们比较早的,在2005年之前的手术,当时我们采用的是线状切除,在内上象限采用连续切口,现在看,当时我们可以选择非完全单侧切扣,即2个切口。为了方便清扫腋窝,我们采用了Z字型切口。而这种弧形切口,是希望将乳头留在平面上。现在,在设计上,如果乳房相对比较大而且出现下垂时,在早期,我们不敢采用假体植入的方法。在外上象限肿瘤,经过新辅助治疗肿瘤变小后,再进行保乳的手术,并且采用肿瘤整形的方法。有的肿瘤有砂砾样钙化点,占据了整个乳房的1/4,我们做了一个全切的手术,进行一个弧形的切口,这种弧形的切口恰恰也能将肿瘤位置留在统一的水平面上。切口下壁可以做成相对好一些的效果,而不是下边放一个补片,而是放一点补片。对于一些切口,我们可以采取侯氏纹身的方法。纹身可以达到美观的效果,纹身后可以把刀疤完全覆盖。延期、二期的手术,如同良性肿瘤,采用原切口的方式切除整个乳腺,同时植入假体。重建既要考虑供体的切口,又要考虑受体的切口,这样就能达到一个比较好的效果。LDF也可以达到一个比较好的效果,从而达到两侧修复的目的。将皮瓣切口按照原切口大小,上提健侧肿瘤。乳头再造非常重要,有耳垂的方式、阴唇的方式,大多数采用三叶瓣的方式,方式简单易行,做一个帽子,把帽子盖上,可以达到修复乳头的效果。当然现在开始的吸脂技术可以首次、二次延期乳房重建,腔镜下也可以达到这样的效果。所以,通过不同的手术方式,切口的选择对乳房的影响比较大。谢谢大家!

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