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乳腺癌治疗后相关问题的探讨

来源：时间：2018-06-22 15:59:00

摘要：饮食和体育锻炼来自曼彻斯特大学的Anthony Howell教授做了饮食、体育锻炼和乳腺癌的相关报告。 Howell教授列出了一项荟萃分析（20项研究，23832个病例）证明诊断为乳腺癌后的体重对乳腺癌相关...

饮食和体育锻炼

来自曼彻斯特大学的Anthony Howell教授做了饮食、体育锻炼和乳腺癌的相关报告。

Howell教授列出了一项荟萃分析（20项研究，23832个病例）证明诊断为乳腺癌后的体重对乳腺癌相关生存、总生存、心血管相关生存、对侧乳腺癌、第二原发肿瘤都有影响，尤其是绝经前ER阳性患者，肥胖使乳腺癌相关死亡风险增加了34%（95% CI 1.22-1.47，p＜0.0001）。

体育锻炼与乳腺癌结局的研究发现每周150分钟的适度运动可以降低乳腺癌相关死亡和所有原因死亡率。而饮食干预的相关研究也发现低脂饮食可能会提高生存率。

关于何时把饮食干预和体育锻炼作为处方开给病人呢？一个是在诊断乳腺癌时，这时可以有一定的时间去详细教学如何改善饮食和体育锻炼，另外可以防止病人最开始的体重增加，另外是在治疗后推荐，但是病人可能会由于治疗而过于疲劳。Howell教授中心的经验，认为在手术后进行相关研究是可行的，约有40%的采纳率，可以通过网络来进行跟进随访，电话联系也很有效，化疗时效果较差。

Howell教授认为对于乳腺癌患者，饮食（减低能量摄入）和体育锻炼可能是比较重要的，但是需要更多RCT作为证据，乳腺中心可以做出相关建议，但是对患者的建议内容还不是十分确定。

整形相关结果

来自葡萄牙里斯本Nova医学院的Cardoso教授做了关于整形结果的报告。
首先，研究者通过评分的方法对比了病人自我评估和专家组评估的差别，发现病人自我评价的分数比专家组要高。生活质量与整形结果的研究发现，总体健康状态和HADS问卷没有区别，与保乳和一期重建相比，全乳切除的生活质量最差，表现在角色功能、社会功能和手臂症状方面，保乳手术的体貌和体貌评分最高。

在病人自我评估之后，给她们看整形结果资料库中的图片后，再次进行自我评估，有3/5的病人改变了评估结果，从满意变为了不满意。

Cardoso教授还对为何要进行乳房整形结果的评估做出了阐述。首先，评估整形结果可以使手术技术的对比更加有意义，其次，可以更加适当的告知病人更加真实的结果，还可以是治疗水平获得更加系统的提高，还可以让第三支付方和健康政策分析师进行备案，让他们了解相关的临床价值和花费较高的技术。

Cardoso教授还总结了可能会影响整形结果的因素，包括BMI，肿瘤尺寸，乳房疤痕，切除体积等等都是相关影响因素。他还对整形结果的评估方式做出了总结。如下图，对主管评价方法和客观评价方法、一个或多个评价人、直接或通过图像评价方法的可行性、花费和可重复性进行了比较。Cardoso教授指出，评估方法应该以数码图像为基础，并且前后图像都应该进行评估。
总结道，整形结果和生活质量是不同的测量，两者都应该进行评估，病人进行自我评估前应该有一个教学过程，应该使用标准和通用的评估工具（协作组、协会和指南）。对乳腺癌局部区域治疗的整形结果进行客观评估是可行的。必须根据不同的手术技术进行相应的分类评估。应该建立一个国际性的影像数据库，从而促进相应技术、评估的进步。应该建立一种简单、适应性广的评估方法（协作组、协会和指南）。

补充和整合医学

来自苏黎世大学的Claudia M. Witt教授做了关于补充和整合医学Complementary and Integrative medicine（CIM）的报告。

近年来CIM在癌症病人中的应用越来越多，大部分的CIM试验也是在乳腺癌病人中进行的。整合肿瘤医学是指以病人为中心，以证据为基础的癌症治疗领域。通过利用来自传统的思想和身体上的锻炼、自然产品和/或生活方式的改变配合传统的癌症治疗方式来进行治疗。整合肿瘤医学目的是优化健康、生活质量和肿瘤预后。

许多国家针对整合肿瘤医学退出了相关的指南。Witt教授对美国的临床指南的主要推荐做了介绍。该指南基于学术文献的系统回顾，做出了以下推荐：可以使用音乐、冥想、压力管理和瑜伽来缓解焦虑和减少压力。可以使用冥想、放松、瑜伽、按摩和音乐治疗来缓解抑郁和情绪紊乱。可以使用冥想和瑜伽来提高生活质量。使用穴位按压和针灸可以减少CINV(化疗引起的恶心呕吐)。膳食补充剂或植物制剂作为支持性护理和/或管理乳腺癌相关治疗的副作用还缺乏强有力的证据。

随后，Witt教授对几种证据较充分的治疗方式进行了进一步阐述。首先是瑜伽，使用指征是焦虑、抑郁、提高生活质量、CRF（肿瘤相关疲劳）和失眠，瑜伽的种类有多种（运动量从少到多），教练应该有指导癌症病人的经验，小的群体锻炼是更合适的。

其次是正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR），mindfulness（正念，专注力）是指以一种特定方式来几种注意力关注目前、当下，不做无关评判。MBSR疗程8周，meta分析发现其可以缓解压力（OR 0.51 95%KI 0.36-0.67）,抑郁（OR 0.37 0.28-0.45），焦虑（OR 0.49 0.37-0.61），生活质量（OR 0.39 0.08-0.70）。MBSR的使用指征是焦虑、抑郁、提高生活质量和压力。

因为并不是所有人都适合使用MBSR，还有其他类似的非药物的选择，例如放松（图像引导的渐进式肌肉放松）：针对焦虑和抑郁；还有催眠：针对术前、疼痛和CRF的患者。

另外，还有针灸疗法。这种方法是相对安全的，讲者观察过超过2百万个针灸治疗，几乎很少会出现副反应，针灸都是由专业训练的医师来进行操作。针灸较早之间就成为了相关领域的热门话题，大约10年前，60%以上的美国NCI指定的综合癌症中心就已经推荐使用针灸来管理相应的症状。针灸的适应症包括CINV(化疗引起的恶心呕吐),这是可以推荐给所有治疗早期出现相关症状的病人的。另外还有焦虑，抑郁，CRF，疼痛，提高生活质量，潮热。另外还有正在进行的临床试验可能会提供更多证据，疼痛时使用药物如果再额外加上针灸，可以更早使疼痛得到缓解（SMD 1.06 1.34-0.79），可以使疗效延长（SMD 1.03 1.57-0.49）

但是很多病人在经过化疗后，不想再扎任何的针，因此，讲者又提到了穴位按压，有些病人想使用一些自己就能完成的治疗。已有的证据表明穴位按压可以减少CINV，还有新的研究还没被写进指南，这个研究是纳入的CRF病人，结果是穴位按压对于缓解CRF优于常用的方法。

如果对相关治疗有兴趣，并且想推荐给病人，可以去这两个网站进行查阅相关资料。

最后讲者总结道，医生和病人之间，关于CIM的交流是很重要的，因为很多病人是很想知道相关的治疗的。另外，非药物性的CIM干预可以减少癌症或癌症相关治疗带来的症状，虽然没有证据表明CIM可以提高生存时间，但是CIM可以有效提高生存期内的生活质量，可以为病人治疗提供更多支持，减少痛苦。最后，如果使用药物性的CIM进行干预，应当考虑到药物之间的相互作用。

乳腺癌病人何时能被治愈？一个预测死亡风险的模型

来自荷兰综合癌症中心的M.C. van Maaren女士做了一个关于死亡风险预测模型研究与应用的报告。

这项研究的背景是乳腺癌患者和幸存者在获得生命保障时遇到的问题，而且乳腺癌幸存者逐渐增多。保险公司也没有代表性的数据且不透明。因此这项研究的目的是通过建立一个预测乳腺癌患者和幸存者生存预测模型，来为保险公司提供可靠的数据来做出决策。研究方法是基于人群的荷兰癌症注册政策，纳入了2005-2006年罹患I-III期乳腺癌，接受手术治疗的女性。通过年龄、性别和诊断时间来和普通人群进行配对。对I,II和III期病人分别用多个模型进行评估，评估了患者在诊断时、1年到9年10个时间点的死亡风险。研究结果总共纳入了23234例病人，其中I期10101人，10年生存率80%，II期9868人，10年生存率70%，III期3265人，10年生存率51%。随后，他们在2007-2008年的队列中，对该模型进行了验证，所有模型都有较好的效果，AUC范围为0.61-0.87。讨论部分提到，这项研究对于荷兰人来说是准确的。目前的应用效果是由保险公视来测试的，目前的模型在2005到2006年的队列里进行了验证，有待进一步更新。这个模型需要进一步进行支持验证，并不能自动运行。最后讲者总结道，这一研究可以预测乳腺癌患者死亡复发风险，并且可以对保险公司、医生和病人进行支持，将来还可能将模型应用在其他癌症进行验证。

乳腺癌病人经过辅助内分泌治疗后复发部位的演变

来自多伦多大学玛格丽特公主癌症中心的Ibrahim Algorashi教授做了乳腺癌病人内分泌治疗后复发部位演变的报告。

Algorashi教授所在的中心对6个大型随机对照临床试验的数据进行了回顾，包括ATAC, BIG 1-98,IES,ITA,N-SASBC 03和ABCSG8/ARNO 95。他们将DFS事件中复发部位和数量进行了提取，使用综合回归分析的方法对局部复发、区域复发和远处复发的情况做了分析。他还建立了相关的预测模型来预测20和120个月时各种复发事件的概率。结果共纳入了6项研究的18个报告，23371例病人，中位随访时间从28-120个月。