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EBCC 11│cN+乳腺癌患者在新辅助治疗后行靶向腋窝处理的可行性讨论

来源: 时间:2018-05-18 09:19:23

摘要:目前新辅助治疗后的三大临床实验ACOSOG1071、FN SNAC、SENTINA试验均显示总体人群假阴性率(false negative rate,FNR)不能达到满意结果;但通过提高检出淋巴结数量、采用双示踪剂、精细病理诊...


 

目前新辅助治疗后的三大临床实验ACOSOG1071、FN SNAC、SENTINA试验均显示总体人群假阴性率(false negative rate,FNR)不能达到满意结果;但通过提高检出淋巴结数量、采用双示踪剂、精细病理诊断等方式能够有效降低FNR,特别是新近的靶向腋窝解剖学检测(Tagerted Axillary Dissection,TAD)可显著降低FNR。同时,ACOSOG Z0011临床试验已经公布了10年随访结果,进一步证实腋窝SLNB确诊1~2枚腋窝前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)阳性的保乳术后患者可以避免腋窝淋巴结清扫(axillary lymph nodes dissection,ALND)这些都提示部分人群可免于腋窝清扫。2018年3月22日第十一届欧洲乳腺癌大会(EBCC-11)的临床科学问题辩论中,来自荷兰、瑞士、美国和德国的四位教授以“Targeted Approaches to the Axilla in cN+ After PST are Oncologically Safe and Will Reduce Axillary Dissection”即“cN+乳腺癌患者在PST后行靶向腋窝处理是安全的,可以降低ALND”为题目进行了激烈辩论。

    首先来自荷兰的Vrancken教授认为:已有的临床试验结果表明腋窝淋巴结清扫和其他治疗(比如放疗)之间的腋窝淋巴结复发率并没有差异。正如Monica Morrow教授在2017年所说,选择腋窝处理策略的首要目标就是减少ALND的使用。当然,这些优化方法的选择取决于术式,以及激素受体和Her-2的状态。但是,ALND已经不能作为腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的常规处理方式。ACOSOG Z1071等试验表明NST后淋巴结的pCR率在40%左右。在新辅助系统治疗(NST)之前准确评估分期,选择NST反应良好的患者进行腋窝的减法。NST后SLN识别率在80%-92%左右。我们的研究中,入组了147例初始cN1/2患者,接受NST治疗后cN0,SN(-)70例,SN(+)77例。最后结果表明NST后的腋窝淋巴结复发率和DDFS没有差异。虽然我们的研究入组患者数较少,且是回顾性的,但是结果差异性显著,表明接受NST治疗后cN0的N1-2患者仅行SLNB是可接受的。因此,我认为cN+乳腺癌患者在NST后行靶向腋窝处理是安全的,可以降低ALND。


    随后,瑞士Michael教授进行了反驳,他认为:腋窝靶向治疗可以降低腋窝淋巴结清扫率,但是其在肿瘤学上的安全性证据并不充分。ACOSOG Z1071试验NST后SLN识别率为92%,淋巴结的pCR率为41%。但是总的FNR为12.6%,更重要的是前哨淋巴结活检为1枚患者FNR为31.5%,远远大于10%的可接受范围。现有的一些临床试验提出了几种腋窝淋巴结标记的技术,但是仍不够成熟,不能作为标准的治疗规范。比如MARI(使用放射性的依托度酸标记腋窝淋巴结),该技术的缺点是对于N2-3期患者,也仅标记了一枚淋巴结,而且随后接受的是ALND而不是SLNB。另一种靶向腋窝解剖学检测(Tagerted Axillary Dissection,TAD)可显著降低FNR。但是,如果在彩超底下有超过4枚异常淋巴结,那么所标记的淋巴结中有41%不是SLN。


    美国Henry教授则认为:目前的研究证据表明,新辅助治疗后临床阴性、且进行标记至少保证2枚以上前哨淋巴结检出的SLN是安全的。自2011年起,我们MD Anderson癌症中心就采用靶向腋窝解剖学检测技术(TAD),在NST前标记活检证实为阳性的1枚前哨淋巴结,在NST后进行常规的ALND,以明确FNR,同时比较这枚标记的淋巴结与其他淋巴结的病理学相关性(是否转移,以及转移灶大小)。共入组109例患者,最终FNR为3.5%(95% CI 0.4-12.1)。将该数据与SSO合并更新结果为,单纯钛夹标记的FNR为3.9%(95% CI 1.3-9.0),单纯SLND的FNR为7.9%(95% CI 3.8-14.0),TAD的FNR为2.4%(95% CI 0.5-6.8),有效降低了FNR。因此,我们的研究表明,cN+乳腺癌患者在NST后行靶向腋窝处理是安全的,可以降低ALND。


最后,来自德国的Thorsten教授进行了阐述:2014年ASCO指南认为,尚没有研究结果表明新辅助化疗后行SLNB,其腋窝淋巴结的局部复发率是可接受的,仍需要进一步研究评估这部分患者的远期复发风险。虽然也有很多研究表明,新辅助化疗后行SLNB的局部复发率很低,但是这些研究均为回顾性研究。这些均为LOE3级证据。ACOSOG Z1071试验虽然表明结合腋窝超声可以降低FNR,但是并没有在SENTINA试验中证实。2016年Caudle等人的研究表明TAD联合SLNB的FNR仅为2%左右,但是该试验是单中心、且是回顾性的分析。同时,Plecha等人的研究也证实在SLN中所留置的钛夹在NST后手术时经常会移位,甚至检测不到,也就是说保证不了SLN的识别率。因此,我的结论是,截止目前尚没有可供参考的充分证据支持(至少为LOE2级)该部分患者的预后,以及阳性LN定位的可操作性和可重复性。

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