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EBCC 11│cN+乳腺癌患者在新辅助治疗后行靶向腋窝处理的可行性讨论

来源：时间：2018-05-18 09:19:23

摘要：目前新辅助治疗后的三大临床实验ACOSOG1071、FN SNAC、SENTINA试验均显示总体人群假阴性率（false negative rate，FNR）不能达到满意结果；但通过提高检出淋巴结数量、采用双示踪剂、精细病理诊...

目前新辅助治疗后的三大临床实验ACOSOG1071、FN SNAC、SENTINA试验均显示总体人群假阴性率（false negative rate，FNR）不能达到满意结果；但通过提高检出淋巴结数量、采用双示踪剂、精细病理诊断等方式能够有效降低FNR，特别是新近的靶向腋窝解剖学检测（Tagerted Axillary Dissection，TAD）可显著降低FNR。同时，ACOSOG Z0011临床试验已经公布了10年随访结果，进一步证实腋窝SLNB确诊1~2枚腋窝前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阳性的保乳术后患者可以避免腋窝淋巴结清扫（axillary lymph nodes dissection，ALND）这些都提示部分人群可免于腋窝清扫。2018年3月22日第十一届欧洲乳腺癌大会（EBCC-11）的临床科学问题辩论中，来自荷兰、瑞士、美国和德国的四位教授以“Targeted Approaches to the Axilla in cN+ After PST are Oncologically Safe and Will Reduce Axillary Dissection”即“cN+乳腺癌患者在PST后行靶向腋窝处理是安全的，可以降低ALND”为题目进行了激烈辩论。

首先来自荷兰的Vrancken教授认为：已有的临床试验结果表明腋窝淋巴结清扫和其他治疗（比如放疗）之间的腋窝淋巴结复发率并没有差异。正如Monica Morrow教授在2017年所说，选择腋窝处理策略的首要目标就是减少ALND的使用。当然，这些优化方法的选择取决于术式，以及激素受体和Her-2的状态。但是，ALND已经不能作为腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的常规处理方式。ACOSOG Z1071等试验表明NST后淋巴结的pCR率在40%左右。在新辅助系统治疗（NST）之前准确评估分期，选择NST反应良好的患者进行腋窝的减法。NST后SLN识别率在80%-92%左右。我们的研究中，入组了147例初始cN1/2患者，接受NST治疗后cN0，SN（-）70例，SN（+）77例。最后结果表明NST后的腋窝淋巴结复发率和DDFS没有差异。虽然我们的研究入组患者数较少，且是回顾性的，但是结果差异性显著，表明接受NST治疗后cN0的N1-2患者仅行SLNB是可接受的。因此，我认为cN+乳腺癌患者在NST后行靶向腋窝处理是安全的，可以降低ALND。

随后，瑞士Michael教授进行了反驳，他认为：腋窝靶向治疗可以降低腋窝淋巴结清扫率，但是其在肿瘤学上的安全性证据并不充分。ACOSOG Z1071试验NST后SLN识别率为92%，淋巴结的pCR率为41%。但是总的FNR为12.6%，更重要的是前哨淋巴结活检为1枚患者FNR为31.5%，远远大于10%的可接受范围。现有的一些临床试验提出了几种腋窝淋巴结标记的技术，但是仍不够成熟，不能作为标准的治疗规范。比如MARI（使用放射性的依托度酸标记腋窝淋巴结），该技术的缺点是对于N2-3期患者，也仅标记了一枚淋巴结，而且随后接受的是ALND而不是SLNB。另一种靶向腋窝解剖学检测（Tagerted Axillary Dissection，TAD）可显著降低FNR。但是，如果在彩超底下有超过4枚异常淋巴结，那么所标记的淋巴结中有41%不是SLN。

美国Henry教授则认为：目前的研究证据表明，新辅助治疗后临床阴性、且进行标记至少保证2枚以上前哨淋巴结检出的SLN是安全的。自2011年起，我们MD Anderson癌症中心就采用靶向腋窝解剖学检测技术（TAD），在NST前标记活检证实为阳性的1枚前哨淋巴结，在NST后进行常规的ALND，以明确FNR，同时比较这枚标记的淋巴结与其他淋巴结的病理学相关性（是否转移，以及转移灶大小）。共入组109例患者，最终FNR为3.5%（95% CI 0.4-12.1）。将该数据与SSO合并更新结果为，单纯钛夹标记的FNR为3.9%（95% CI 1.3-9.0），单纯SLND的FNR为7.9%（95% CI 3.8-14.0），TAD的FNR为2.4%（95% CI 0.5-6.8），有效降低了FNR。因此，我们的研究表明，cN+乳腺癌患者在NST后行靶向腋窝处理是安全的，可以降低ALND。

最后，来自德国的Thorsten教授进行了阐述：2014年ASCO指南认为，尚没有研究结果表明新辅助化疗后行SLNB，其腋窝淋巴结的局部复发率是可接受的，仍需要进一步研究评估这部分患者的远期复发风险。虽然也有很多研究表明，新辅助化疗后行SLNB的局部复发率很低，但是这些研究均为回顾性研究。这些均为LOE3级证据。ACOSOG Z1071试验虽然表明结合腋窝超声可以降低FNR，但是并没有在SENTINA试验中证实。2016年Caudle等人的研究表明TAD联合SLNB的FNR仅为2%左右，但是该试验是单中心、且是回顾性的分析。同时，Plecha等人的研究也证实在SLN中所留置的钛夹在NST后手术时经常会移位，甚至检测不到，也就是说保证不了SLN的识别率。因此，我的结论是，截止目前尚没有可供参考的充分证据支持（至少为LOE2级）该部分患者的预后，以及阳性LN定位的可操作性和可重复性。

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