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乳腺癌治疗发展之路大家谈-北京大学第一医院刘荫华教授

来源：时间：2018-01-25 08:47:08

摘要：北京大学第一医院乳腺癌十年数据分享—多学科合作，砥砺前行刘荫华教授泉城论坛成立十年，也是北京大学第一医院乳腺疾病中心成立十年，虽然中间有很多困难，但是我们砥砺前进。我们每年有800多台...

北京大学第一医院乳腺癌十年数据分享—多学科合作，砥砺前行
刘荫华教授

泉城论坛成立十年，也是北京大学第一医院乳腺疾病中心成立十年，虽然中间有很多困难，但是我们砥砺前进。我们每年有800多台手术，其中400多台甲状腺癌，400多台乳腺癌，随访率为95%。多学科合作是我们这10年中体会最深的地方。

影像诊断规范化要有标准，从2011年国家出台了标准，我们院影像科医生就要准确报告。据我们中心影像科资料：累计超声资料4万多例，钼靶3万多例，MRI 5千多例。每个星期有五天工作日，其中3个下午影像科有固定人员给我们做检查。其中，我们有三项课题共计400万是与影像科合作的。

无论中国指南还是世界指南，肿瘤诊断中选择空心针穿刺都是很重要的。会有这样的例子，细针穿刺细胞学诊断为阳性，但是做完手术为阴性。专家指出细胞学穿刺不能作为诊断标准，但是无论能不能作为诊断标准，我们都推荐空心针穿刺。据统计数据，空心针穿刺45%为恶性，其中有出血，有病灶转移。对于超声引导的影像评价过程当中的病理，我们做过统计，其中按照标准，有1/3患者是错误的。超声认为在高频探头10兆赫时，可以良好报告淋巴结结构，皮质、髓质、血流和长短径。超声引导对于前哨淋巴结的评价。用超声引导可以对淋巴结或前哨淋巴结进行细胞学穿刺，判断是否转移。细胞学穿刺是否证实，还缺乏事实依据。影像学证实正确的情况下，有1/3证实为错误，因此我们发过文章。

我们最大亮点是病理诊断的规范，我们医院的病理报告拿到世界任何一家医院都是正确的。从2008年到现在的所有病理包括HER-2，按照新的标准，我们基本都做过复诊。我们的研究生，尽管转科时间短,仅一个月，但是最基本的前哨淋巴结取材，制作标本是可以完成的。最值得感动的是，病理科主任为我们成立乳腺病理小组，科主任自己担当，有3-4个人，前哨淋巴结保乳切缘病理结果基本可以保证在30分钟内完成。快速石蜡，24小时可以定性，72小时免疫组化。之前我们犯过错误，2008年HER-2阳性的比例是9%，我们发现诊断过程中的试剂选择存在标准化问题，是经过一系列标准的试剂进行检测才得到这样的结果。但是当时北京的一所著名专科医院HER-2的结果是40%，而且这40%的患者还接受了治疗，这是历史，不是批判而是学习。直到2010年在北京才有HER-2检测收费标准。关于免疫组化的标准、形态学的定性，都需要我们对病理学不断深化的认识。到2017年，各个指南对于免疫组化对HER-2的规定都有标准。按照国际标准，北大医院病理科所收集的都是新鲜标本，直接送到病理科，按规定处理，书页切开1cm，中间加固尺，用10%福尔马林浸泡6-48小时。在诊断的标准化中，空心针穿刺、低倍镜下照相、影像评价、穿刺过程中针在瘤内的位置都有记录。对于空心针穿刺，我们与病理科、超声科合作，进行一致性分析。其中存在一些问题，即有一部分病人诊断为良性，但是实际为恶性，也没有假阳性。对于病理报告的规范，病变的描述都是非常清楚的，有没有原位癌、有没有浸润癌及范围、脉管癌栓、免疫组化的判定，都很明确。尤其对于前哨淋巴结检测要标注多水平检测，所谓前哨淋巴结是大面切开，每两毫米切一刀，在两毫米当中要做三个切点，来完成诊断过程。微转移与宏转移也有诊断的标准。

我们总结从2010年到2016年前哨淋巴结的病理分析，历史中，前哨淋巴结出现的假阴性的报道中，假阴性在10%以下是可以接受。我们工作总结，一共有1584例前哨淋巴结，28例假阴性，其中微转移22例，宏转移6例。假阴性就是冰冻阴性、石蜡阳性的例数，除以总的阳性例数。微转移对于临床治疗没有影响等同于没有转移，宏转移临床危险性占1.77%，经过与病理科讨论才明白假阴性不是活检的问题而是病理诊断的问题。关于保乳切缘问题，我们有染色，而且有固定的标志。规范的病理报告描述为，乳腺改良根治的标本，新辅助治疗后，可以看到外上象限的纤维化，范围是多大，并且描述广泛地取材，可以见到3灶浸润癌残留，最大径5mm，各个切缘怎么样都包括。把它与以前空心针穿刺进行比较，以前细胞密度是60%，现在细胞密度是5%。按照Miller-Payne System标准，评价为G4。我们最近在进行文章的撰写，其中，讨论HER-2阳性的乳腺癌患者进行新辅助治疗之后的结果中，我们把这部分增加到里面，描述非常清楚。腋窝0/18及另送（锁骨下）0/1未见癌转移，腋窝2枚淋巴结可见纤维化。这证实患者过去确实有转移，因此在这个评价中，腋窝淋巴结为完全缓解。ER，PgR均可见阳性内对照，HER-2附检测报告。下面备注的是我们采用什么方法哪种试剂，包括抗体都有详尽的描述，给病人发报告时，会是这样一系列的组合。

放射治疗我们也在做，在保乳手术的比例似乎在增加，也没在增加，大约在30%左右。多学科联合，尤其对于晚期病人，局部R0切除是否必要，我们也讨论过。IV期患者占3.5%，这部分病人达到切局部R0而改善症状。其中有病例是椎体T6-7转移，骨科医生切T6、7两个环状椎体，最后获得R0。关于局部晚期患者，我们也做过手术，对于首诊IV期或者浸润的，我们认为局部的手术治疗还是可以选择的。姑息治疗可能会带来一定的获益，但是可能达不到要求预计的生活时间。

关于乳房重建，我们做的特别好，除了保乳手术，乳房重建占4%。这4%有诸多原因，最近跟段学宁主任彻底把我们医院的整形科否决，不再和他们合作，因为他们手术做的非常令人失望，如果一个综合医院的团队不能良好配合的话，我们坚决不合作。我们跟谁都是按照规矩来合作，不行我们就不合作。有个问题，我们曾经也考虑过，需要重建的患者，一定和她的知识、学历、年龄各方面水平是相关的。我们也希望，到现在为止大家都认为重建对于改善生活是必要的，我们应该自己掌握和适度去解决这样的问题。对于重建，我们始终反对做那些不该做的事情。我们有众多的失败教训可以分享，对于重建要减少损伤使患者达到基本生活质量，这是我们的追求。

十年历程我们回顾思考，病理诊断是基础，分子分型指导分类治疗，在其他地方我们拿出的结果也都是被认可的。对于内分泌治疗整体所占的比例，我们做了一些工作。HER-2阳性患者占75%，其中一半以上的病人是绝经后的，我们应该如何解决对这部分患者的治疗？关于靶向治疗，有一些病例总结，一部分是Luminal B、HER-2阳性，一部分是纯HER-2阳性，它们两个比例没有太大的区别，FISH检查能达到14%左右。在接受治疗时，北京地区乳腺癌HER-2阳性患者接受抗HER-2治疗的比例占20%-30%，这数字不太正确，可能是因为是公共卫生学院做的调查。我们的结果是这样的，2010年抗HER2治疗比例28%，当时我们既没有医保甚至连FISH检查都没有，我们医院到2017年为止可以达到77%，这种结果推动了个体化诊治。

AJCC在2018年1月发行第八版，大家必须要坚持执行，其中，肿瘤负荷分期不断细化，预后分期增加的内容也让我们有新的理解。当年阿基米德发明了杠杆，他说你给我一个棍子，一个良好的支架，我能把地球翘起来。我们就是这样来翘的。在1977年，有AJCC分期之前，我们根本不知道什么是分期，逐渐改革中，我们把总生存，无病生存，放入来检验治疗。历史当中，从肿瘤TNM分期，肿瘤负荷的解剖学分期，到增加了多基因检测，更多生物学信息，21世纪的预后分析，相信2018年会带来更新的东西。临床分期仍是基础，我们总体的病人比例是这样，Ⅰ、Ⅱ期占70%以上，R0切除是主体，保乳手术是30%多。淋巴结分期应该得到重视，预防保健会和全国10多家医院一起做过前哨淋巴结活检的调查，然而我们的结果是前哨淋巴结活检占80%左右。术前没有被细胞学检查诊断为转移以外的所有病人都进行前哨淋巴结活检，检查结果的准确性是可以令人接受的。关于新辅助化疗地位，2008年新辅助治疗的患者占40%，此时PCR才占10%，这是历史过程，我们不知道什么样患者需要做新辅助治疗，只知道除了不需要做新辅助治疗的，其他都需要做新辅助治疗，只要需要做辅助的都可以做新辅助。

江泽飞教授教育我们的，外科大夫需要接受三种化疗方案，第一是蒽环，第二紫杉，第三是蒽环到紫杉的，所以我们都学会了，我们当时就按这个标准去做的时候犯了很多错。每次说这件事时，江教授都不承认这么说，但是我们确实犯了错误。总体来说，新辅助化疗的PCR比例占30%。关于HER-2阳性的比例可能会更高，大概达到40%左右，在这些比例当中，三阴和HER-2阳性的比例更高。关于HER-2阳性，一半是Luminal B、 HER-2阳性，另一部分是HER2过表达，在新辅助治疗的PCR比例中，我们能够达到结果。关于手术后复发转移发生时间，我们可以看到这样的结果，总体的复发时间，随着预后更好的这部分患者，有复发延迟的现象，比如Luminal A型。但是在三阴型往往都在第一年第二年最高，这与文献报道是一致的。关于预后分期，我们在2016年10月第八版刊出之后，用最快时间把我们病房里所有病人都做回顾性总结，40%的病人预后分期改变，其中改变的类型随着分子分型不同而不同，比如Luminal A型绝大部分分期比原来的解剖分期要降期，三阴型所有分期延后，主要问题是组织分级变得不好。我们在多基因检测与液体活检的研究中前行。我们学习了很久多基因检测的前世今生，虽然不怎么明白但终究的得到了一些结果。多基因检测对于今后的诊断和治疗是必须要做的。尤其需要我们中国人在不同的组织中共同完成。

非常荣幸我们这么多专家一起搭建的外科平台中，得到了一些我们自己的认识，也希望今后和更多不同的专业人员共同合作，使我们整个认知过程中，拥有更多不只是单中心而且是多中心的合作。我们在此对所有的专家以及在座的专家表示感谢。我们医院院长一直推崇水准原点，我们院愿意做医学界的水准原点。水准原点准确解释就是地表标志，这一部分在什么水平达到海平面。在北京水准原点有好几十个，不只我们医院一个，我们医院愿意在这当中展示我们所做的工作，尽管犯了很多错误，但是在错误中砥砺前行，并且把错误以及经验分享给大家。谢谢！

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