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乳腺癌治疗发展之路大家谈-山东省肿瘤医院 于金明院士

来源: 时间:2018-01-22 08:00:21

摘要:保乳术后放疗实践山东省肿瘤医院 于金明院士就乳腺癌保乳术后放疗跟大家分享经验,主要通过三个方面阐述:保乳术后肿瘤失败风险、保乳术后局部乳房照射以及保乳术后区域淋巴放疗。一:保乳术后肿...

保乳术后放疗实践
山东省肿瘤医院 于金明院士
就乳腺癌保乳术后放疗跟大家分享经验,主要通过三个方面阐述:保乳术后肿瘤失败风险、保乳术后局部乳房照射以及保乳术后区域淋巴放疗。

一:保乳术后肿瘤失败风险
影响肿瘤局部和区域复发的因素有以下几点是我们必须要了解的:宿主因素,包括遗传因素(BRAC1/2)、年龄、种族、合并症等;肿瘤因素,包括T&N情况及分期、ER/PR,HER-2,Ki-67(对乳腺来说受体因素比TN情况及分期更为重要)、病理分级/分型&LVI、分子与生物学因素等;治疗因素,包括辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放射治疗等。
保乳术后局控率有以下几个影响因素:第一,肿瘤负荷与患者年龄,原发灶和淋巴结与切缘及脉管等状况;第二,分子生物学影响,ER, PR, Her-2, Ki-67等分子生物学指标都与局控率相关,三阴性乳癌的高复发率是生物学特性决定的,是更广泛的切缘与更高的剂量所无法弥补的。同时,瘤床加量是任何分子型浸润性癌无法免除的;第三,全身治疗的影响:化疗内分泌及靶向明显降低局部失败率,辅助化疗可使局部复发降低:对<50岁和50-69岁分别降低37%和30%内分泌治疗也可降低复发率:三苯氧胺5年可降低50%的局部复发率绝经后5年阿那曲唑可进一步降低20%。保乳术后每减少 4 例局部失败可减少 1 例患者死亡。
早期乳腺癌治疗策略:以治愈肿瘤为目的,同时保证患者的生活质量。我们希望可以尽可能提高患者的治愈率,但是早期乳腺癌的疗效(PFS、OS已经到达瓶颈)。
保乳术后的放疗指征与选择标准:选择标准的制定至关重要,过于严格会导致过度医疗,而过于放松则会导致治疗不足。要综合考虑临床病理及分子生物两大因素再行决定。
乳腺癌放疗模式的进展是由循证医学到个体医学再到智慧医学,即精准医学的过程。循证医学解决的是标准和平衡的问题,是表观学个体化,个体医学是与循证医学相依赖,解决的是优化与完善的问题,而精准医学追求的是最大和最完美。治疗决策是综合临床证据、临床经验及患者情况三方面决定的。乳腺癌治疗倡导精准治疗与全程管理理念。
乳腺癌放疗方案选择基于三个标准:有效、低毒、经济。乳腺癌放疗疗效的评价与手术及化疗相同,包括Survival;Local Control;Quality三个方面。乳腺癌治疗最高境界是把复杂的治疗技术简单化。在循证和精准医学引导下做好个体化治疗的加减法以及升级换代。近期3个大型回顾性分析均显示:保乳+放疗优于乳房切除。
研究表明早期乳腺癌局部失败率逐渐降低(P<0.01),其原因有以下几点:G-1期肿瘤的增多、ER+肿瘤的增多、化疗及内分泌治疗的增多、更好的手术切缘控制等等。
2017年ASTRO提供的数据表明:N0/N1mi,HER2+患者接受TH+H 1年治疗后,保乳手术及全切手术的7年无局部区域复发生存率分别为99.0%及98.0%,7年无病生存率分别为92.1%及95.2%。结论表明早期乳腺癌患者接受抗HER2治疗后的局部复发率极低 (7年时仅为0.8-1.9%)。同时全身治疗增强后局控可带来生存获益下降。早期低危亚组BCT后(5年局部复发率<1.5%),特别是激素受体阳性接受内分泌治疗、G-1期患者,为0.2%。

二、保乳手术乳房照射
保乳术后个体化精准放疗是以减法为主,由全乳放疗到大分割放疗再到部分乳腺照射,最后部分患者可豁免放疗(标准参考2016美国ASTRO)。
保乳加放疗在任何T/N亚组均优于乳房切除,T1-2N0乳腺癌局部复发高危因素: T2者且未接受化疗; 高危因素的数目与LRR无显著相关 (p 0.54)。肿瘤局部复发预测因素:高危因素:≤50岁, 存在DCIS, 高级别浸润癌; 后者早期复发较多, 前两者对LR较大影响。
全乳照射后瘤床区加量照射研究表明:全乳腺照射后瘤床加量可以减少局部复发, 但对总生存无显著影响。而年轻患者瘤床加量可提高局控率。
大分割vs 常规分割研究表明:生活质量大分割不劣于常规分割。ASTRO全乳大分割相对指证:1.年龄>50岁;2.pT1-2 N0患者;3.保乳术后;4.未行化疗;5.靶区剂量均匀性较好。而对于左侧/肥胖/心脏病患者大分割应慎重应用 。
早期乳腺癌PBI研究结果提示:采用术中电子线及术中X线技术的患者全乳放疗的LRR优于部分乳腺照射,然而OR没有明显差别。
NCCN/ESMO/ASRTO对“低危人群”共同要求是:年龄较大(≥60岁);单病灶或较小的多灶病变;浸润性导管癌或低危DCIS;肿瘤切缘为阴性;未行新辅助化疗;腋窝淋巴结阴性。
早期低危者保乳术后放疗5年LRR较未放疗患者降低,但OS无显著差异。 Luminal A型未能从放疗中获益。2015年一项研究结果显示:≥70岁,ER+ 的pT1N0患者可以免除放疗,而pT2N0具有相同特征的不宜免除放疗。导管原位癌保乳术后放疗与否也取决于肿瘤的恶性程度。2015年一项研究表明,手术与放疗间隔对早期乳腺癌局部复发及无病生存无显著影响。单侧 LN-/HR+且随访>2年患者,保乳+乳房切除治疗后21基因风险评分较低的与较高的相比LRR有统计学差异,保乳+放疗后21基因风险评分较低的与较高的相比LRR无明显统计学差异。

三、保乳术后淋巴照射
2016年ASCO10年随访结果显示:1-2枚SLN转移者放疗与否10年生存率没有显著差别。早期乳腺癌保乳+靶向治疗后放疗获益的类型有:肿瘤大小>2cm、激素受体阴性、淋巴结转移数目>4个。
MA20区域淋巴结照射及EORTC Survival研究均显示:放疗与未行放疗的患者10年DFS之间有统计学差异,而10年OS无明显统计学差异。2016年DBCG Survival研究显示放疗与未行放疗的患者8年总生存率及8年乳腺癌患者死亡率均有统计学差异。
Oncotype RS预测BCS+RT LRR风险:>4枚淋巴结阳性的患者放射治疗可获益(p=0.044)。

总结:
保乳术后乳房的局部放疗选择:保乳术后RT降低局部复发,进而改善生存,对于低危患者可酌情给予部分乳腺照射,部分患者可行大分割放疗节约经济成本,高龄及生物学行为好者可豁免瘤床加量,对于>70岁,T1N0,ER/PR+患者可免除放疗。
保乳术后区域淋巴结放疗选择:SLNB1-2(+)者可考虑不给予腋窝局部放疗,高危患者可酌情考虑给予内乳淋巴结放疗,RNI可提高局部控制率, 提高总生存尚有争议,需要平衡放疗带来的获益与心肺的放射损伤。
 

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