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乳腺癌治疗发展之路大家谈-山东省肿瘤医院于金明院士

来源：时间：2018-01-22 08:00:21

摘要：保乳术后放疗实践山东省肿瘤医院于金明院士就乳腺癌保乳术后放疗跟大家分享经验，主要通过三个方面阐述：保乳术后肿瘤失败风险、保乳术后局部乳房照射以及保乳术后区域淋巴放疗。一：保乳术后肿...

保乳术后放疗实践
山东省肿瘤医院于金明院士

就乳腺癌保乳术后放疗跟大家分享经验，主要通过三个方面阐述：保乳术后肿瘤失败风险、保乳术后局部乳房照射以及保乳术后区域淋巴放疗。

一：保乳术后肿瘤失败风险
影响肿瘤局部和区域复发的因素有以下几点是我们必须要了解的：宿主因素，包括遗传因素（BRAC1/2）、年龄、种族、合并症等；肿瘤因素，包括T&N情况及分期、ER/PR,HER-2,Ki-67（对乳腺来说受体因素比TN情况及分期更为重要）、病理分级/分型&LVI、分子与生物学因素等；治疗因素，包括辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放射治疗等。
保乳术后局控率有以下几个影响因素：第一，肿瘤负荷与患者年龄，原发灶和淋巴结与切缘及脉管等状况；第二，分子生物学影响，ER, PR, Her-2, Ki-67等分子生物学指标都与局控率相关，三阴性乳癌的高复发率是生物学特性决定的，是更广泛的切缘与更高的剂量所无法弥补的。同时，瘤床加量是任何分子型浸润性癌无法免除的；第三，全身治疗的影响:化疗内分泌及靶向明显降低局部失败率，辅助化疗可使局部复发降低:对＜50岁和50-69岁分别降低37%和30%内分泌治疗也可降低复发率:三苯氧胺5年可降低50%的局部复发率绝经后5年阿那曲唑可进一步降低20%。保乳术后每减少 4 例局部失败可减少 1 例患者死亡。
早期乳腺癌治疗策略：以治愈肿瘤为目的，同时保证患者的生活质量。我们希望可以尽可能提高患者的治愈率，但是早期乳腺癌的疗效（PFS、OS已经到达瓶颈）。
保乳术后的放疗指征与选择标准：选择标准的制定至关重要，过于严格会导致过度医疗，而过于放松则会导致治疗不足。要综合考虑临床病理及分子生物两大因素再行决定。
乳腺癌放疗模式的进展是由循证医学到个体医学再到智慧医学，即精准医学的过程。循证医学解决的是标准和平衡的问题，是表观学个体化，个体医学是与循证医学相依赖，解决的是优化与完善的问题，而精准医学追求的是最大和最完美。治疗决策是综合临床证据、临床经验及患者情况三方面决定的。乳腺癌治疗倡导精准治疗与全程管理理念。
乳腺癌放疗方案选择基于三个标准：有效、低毒、经济。乳腺癌放疗疗效的评价与手术及化疗相同，包括Survival;Local Control;Quality三个方面。乳腺癌治疗最高境界是把复杂的治疗技术简单化。在循证和精准医学引导下做好个体化治疗的加减法以及升级换代。近期3个大型回顾性分析均显示:保乳+放疗优于乳房切除。
研究表明早期乳腺癌局部失败率逐渐降低（P＜0.01），其原因有以下几点：G-1期肿瘤的增多、ER+肿瘤的增多、化疗及内分泌治疗的增多、更好的手术切缘控制等等。
2017年ASTRO提供的数据表明：N0/N1mi,HER2+患者接受TH+H 1年治疗后，保乳手术及全切手术的7年无局部区域复发生存率分别为99.0%及98.0%,7年无病生存率分别为92.1%及95.2%。结论表明早期乳腺癌患者接受抗HER2治疗后的局部复发率极低 (7年时仅为0.8-1.9%）。同时全身治疗增强后局控可带来生存获益下降。早期低危亚组BCT后(5年局部复发率＜1.5%)，特别是激素受体阳性接受内分泌治疗、G-1期患者，为0.2%。

二、保乳手术乳房照射
保乳术后个体化精准放疗是以减法为主，由全乳放疗到大分割放疗再到部分乳腺照射，最后部分患者可豁免放疗（标准参考2016美国ASTRO）。
保乳加放疗在任何T/N亚组均优于乳房切除，T1-2N0乳腺癌局部复发高危因素: T2者且未接受化疗; 高危因素的数目与LRR无显著相关 (p 0.54)。肿瘤局部复发预测因素:高危因素:≤50岁, 存在DCIS, 高级别浸润癌; 后者早期复发较多, 前两者对LR较大影响。
全乳照射后瘤床区加量照射研究表明：全乳腺照射后瘤床加量可以减少局部复发, 但对总生存无显著影响。而年轻患者瘤床加量可提高局控率。
大分割vs 常规分割研究表明：生活质量大分割不劣于常规分割。ASTRO全乳大分割相对指证：1.年龄＞50岁；2.pT1-2 N0患者；3.保乳术后；4.未行化疗；5.靶区剂量均匀性较好。而对于左侧/肥胖/心脏病患者大分割应慎重应用。
早期乳腺癌PBI研究结果提示：采用术中电子线及术中X线技术的患者全乳放疗的LRR优于部分乳腺照射，然而OR没有明显差别。
NCCN/ESMO/ASRTO对“低危人群”共同要求是：年龄较大(≥60岁)；单病灶或较小的多灶病变；浸润性导管癌或低危DCIS；肿瘤切缘为阴性；未行新辅助化疗；腋窝淋巴结阴性。
早期低危者保乳术后放疗5年LRR较未放疗患者降低，但OS无显著差异。 Luminal A型未能从放疗中获益。2015年一项研究结果显示：≥70岁,ER+ 的pT1N0患者可以免除放疗，而pT2N0具有相同特征的不宜免除放疗。导管原位癌保乳术后放疗与否也取决于肿瘤的恶性程度。2015年一项研究表明，手术与放疗间隔对早期乳腺癌局部复发及无病生存无显著影响。单侧 LN-/HR+且随访>2年患者，保乳+乳房切除治疗后21基因风险评分较低的与较高的相比LRR有统计学差异，保乳+放疗后21基因风险评分较低的与较高的相比LRR无明显统计学差异。

三、保乳术后淋巴照射
2016年ASCO10年随访结果显示：1-2枚SLN转移者放疗与否10年生存率没有显著差别。早期乳腺癌保乳+靶向治疗后放疗获益的类型有：肿瘤大小＞2cm、激素受体阴性、淋巴结转移数目＞4个。
MA20区域淋巴结照射及EORTC Survival研究均显示：放疗与未行放疗的患者10年DFS之间有统计学差异，而10年OS无明显统计学差异。2016年DBCG Survival研究显示放疗与未行放疗的患者8年总生存率及8年乳腺癌患者死亡率均有统计学差异。
Oncotype RS预测BCS+RT LRR风险：>4枚淋巴结阳性的患者放射治疗可获益（p=0.044）。

总结：
保乳术后乳房的局部放疗选择：保乳术后RT降低局部复发,进而改善生存，对于低危患者可酌情给予部分乳腺照射，部分患者可行大分割放疗节约经济成本，高龄及生物学行为好者可豁免瘤床加量，对于＞70岁,T1N0,ER/PR+患者可免除放疗。
保乳术后区域淋巴结放疗选择：SLNB1-2(+)者可考虑不给予腋窝局部放疗，高危患者可酌情考虑给予内乳淋巴结放疗，RNI可提高局部控制率, 提高总生存尚有争议，需要平衡放疗带来的获益与心肺的放射损伤。

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