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第十届乳腺疾病泉城论坛撷英-关于圣安东尼奥最新进展的讨论

来源：时间：2018-01-19 08:40:14

摘要：关于圣安东尼奥最新进展的讨论吉林大学第一医院范志民教授和西京医院凌瑞教授主持，大会围绕四位讲者传递的最新圣安东尼奥会议内容，展开了一系列讨论。凌瑞教授：刚才一个半小时的时间里，四位讲...

关于圣安东尼奥最新进展的讨论

吉林大学第一医院范志民教授和西京医院凌瑞教授主持，大会围绕四位讲者传递的最新圣安东尼奥会议内容，展开了一系列讨论。

凌瑞教授：刚才一个半小时的时间里，四位讲者把圣安东尼奥最新的进展用速递的方式带到了“山东尼奥”，我们结合前面几位讲者的演讲，一起来讨论一下如何“践行洽宜规范”。首先，刘健教授把圣安东尼奥的化疗和靶向治疗做了一个介绍，我们先请章阳教授讲一下，您对刘健教授提出的在临床中，双周方案比三周方案更好这一观点有何看法？您在现在的临床实践中的现状是什么？这会不会对您以后的临床实践有什么影响？

聊城市人民医院章阳教授：每年一次的圣安东尼奥会议会公布很对试验结果，可能会改变我们的临床实践，可以说圣安东尼奥会议是乳腺癌研究中最前沿的内容，为我们提供了新的思路，新的药物，新的治疗方案。关于3周化疗和2周化疗的对比，虽然2周化疗的结果要优于3周方案，但是我们在临床实践中更多的使用的是3周方案，因为这种方案对患者来说更容易接受，在今后的临床实践中，我们可以根据这项研究结果，再进行进一步探讨、研究。另外，圣安东尼奥会议也给了我们很多启发，比如刚才郭教授谈的前哨淋巴结活检之后复发的研究，相关的研究在国内比较少见，这也需要我们国内的专家进行进一步探讨研究，另外还有关于双磷酸盐、内分泌治疗的使用时间的对比，需要对临床试验进一步完善，为我们今后的临床实践提供更多信息。
凌瑞教授：借着化疗的问题，我想问一下下一位讨论嘉宾王焱教授，新辅助化疗在外科领域应用比较多，刚才刘健教授讲到白蛋白紫杉醇在新辅助治疗中会带来更多获益，那在您的临床实践中是否也有相同体会呢？

解放军第88医院王焱教授：我们在临床实践中也经常使用新辅助治疗的方式，特别是有些保乳意愿比较强的患者，肿块比较大，分期比较高，一般会通过新辅助化疗降期达到保乳效果，另外通过化疗过程的反应可以来预测一下患者的预后。对于凌瑞教授提到的白蛋白紫杉醇，在临床研究中确实是明显获益，但是在临床实践中我们医院并没有使用这个药，所以没办法提供这方面的经验，抱歉！

范志民教授：刚才郭宝良教授介绍了两个主要的问题，一个是切缘问题，我想这个问题永远是讨论不完的，但是这篇报告还是有一定特色的，我记得在圣安东尼奥会议时，这位教授讲完之后，另一位教授马上站起来提了一个问题，他对这个切缘提出了质疑，他说切缘应该用一个范围来评估，2mm，2-5mm，5mm以上，我有一个问题是，外科医生是否能切的这么精准？我想请问一下陈德滇教授，您在做保乳手术时，切缘问题是如何处理的？

云南省肿瘤医院陈德滇教授：对于这个问题，保乳手术到现在做了有10~20年了，但是切缘问题一直争过来争过去，但总体上来说，是必须要保持切缘是阴性的，因为病理科做的方法，多数医院是不能按照国外的方法来做的。我们做保乳的时候，90%以上的病人保乳时是按照4-8个点来确定切缘。作为临床医生呢，切缘和肿瘤的距离到底是多大，我觉得肿瘤如果大，那它向周围生长、扩散的几率会大一点，肿瘤小这种几率就会小一点，当然肿瘤的生物学特性和生物学指标有一定关系的，但一定要保证切缘的阴性，防止肿瘤的复发。我们的经验是切缘距离肿瘤至少要0.5cm。

北京医院李波教授：我觉得这里面有一个误导性的东西，首先报告里提的1mm，2mm，5mm，这是病理学检查指导临床的一个东西，而不是我们临床大夫需要做的，这是什么概念呢，比如病理学检查结果发现你做的切缘阴性且距离肿瘤大于5mm，那病人未来的复发率比较低，是安全的，而不是我们临床大夫切肿瘤的时候按照2mm，5mm去切，这做不到，临床医生肯定做不到，临床大夫只能按照自己的经验，在不影响形状的时候，切干净肿瘤就行了，只是得回来病理报告的时候，如果切缘距离小于2mm或1mm，你就应该警惕，是不是要重切。即使切缘是阴性，但是距离小于1mm，按照国际多中心的临床试验数据，它比5mm复发风险更高，我个人认为应该这样去解释几毫米的问题。

范志民教授：关于切缘问题，刚才宝良教授提出这样一个问题，如果切缘有残留的话，通过放疗可以解决切缘残留的问题，这个可以接受吗？我想请问一下刘克教授。

吉林大学第一医院刘克教授：在各个治疗领域，每年都会出现一些新的研究，新的结果的发表，这只能给我们提供一些信息，这种信息可能是我们探索未来的一种方向，它并不是指导我们临床工作的东西，指导我们临床工作的还是一些标准的指南和规范。这些信息可能是代表着选择病例的主观性还有做试验过程中的不确定性。关于切缘的问题，它是一个病理的切缘，是一个离体标本，离体标本有两种处理，一种是平行切片，一种是垂直切片，平行切可能看的更全面，但是看不到切缘的距离，垂直切可以看到切缘的距离，这是切缘确定的方法，这不是我们临床大夫能做的，我们临床大夫还是凭经验来做，根据肿瘤的大小，设计一下尽可能最大的切除，当然，是在不影响美容的前提下，不影响美容效果多切一点，我认为还是安全的。如果说有一点残留，能不能通过放疗来解决，我认为既然放疗是一种治疗手段，那它应该是有作用的，但是临床医生是不是有这样做的，我认为还是比较少的。我认为做保乳应该尽量保证安全，尽量切缘干净，谢谢！

范志民教授：我们请接下来几位外科教授也发表一下意见。

查小明教授：我们国家的保乳和国外不一样，国外的保乳切缘和前哨都是做常规病理，如果病理切缘阳性，病人可能还要再次进行手术。这种通过放疗能否控制是一个很好的研究方向，包括前哨也是类似情况，能否通过放疗来解决前哨转移，这种情况在国外可能比较常见，但是在我们国家情况不太一样。如果病理结果出来发现切缘阳性，病人和医生都比较难接受，我们还是更多按照指南规范来做，保证切缘是阴性，这在我们国家是更符合国情的。
哈尔滨医科大学第二医院李志高教授：实际上我们中国的冰冻病理做的还是非常好，我也提倡这样的术中病理评判，对我们的手术指导意义是非常大的。但确实有特殊情况发生，冰冻病理为阴性，术后常规病理变成阳性，变成阳性有这样几种情况。一种情况是转移很小，在术中冰冻病理检查时，切开断面上没看到转移，但是术后能看到一个微转移，或者被膜下转移，还有宏转移，当然，宏转移被忽略是非常少见的，大部分是微转移或被膜下转移，这种情况出现的时候在给病人交代时是比较麻烦的，因为要决定病人是否再次做手术不是我们医生能决定的，病人的要求我们要更看重一些，而且在给病人建议时，不做手术的建议，病人接受的程度是很差的。我们在和病人交代的过程中，作为一个微转移来讲，我是尽量让病人避免二次手术的，如果是一个小于2mm的孤立微转移，我可能放疗也不会推荐给病人，让他进行后续的系统治疗就可以了，但是如果病人一定要求要做手术，你也不能不给他做，中国的情况就是这样的，所以这种情况出现时，我的病人有一多半接受了手术，一小半的病人没有做，但总体来讲，你做也好，不做也好，全身治疗是最最重要的，像刚才范教授所说，放疗和手术治疗实际上就是一个局部治疗。我查了一些文献，对于三期的乳腺癌，做放疗如果不做化疗的话，局部复发率可能达到3.6%，如果做系统治疗加放疗，局部复发不足0.3%，差别是非常大的，所以我们在进行局部治疗的时候，一定要注意全身的治疗，我们全身治疗达到了，局部治疗可能会达到一定作用，这是减法，我觉得还有加法，一部分病人碰到锁骨上淋巴结转移，这种转移我们是靠化疗把它打没了，还是做手术清扫，还是做局部的放疗？这是仁者见仁智者见智的问题，好多医生会用很多化疗药，打到最后把它打没，实际上70-80%的病人是没有什么太大变化的，病人损伤也很大，用的药也很多，实际上最后呢？其他脏器没有转移，这种情况下用局部治疗会不会得到更好的结果？这都值得我们去思考。

凌瑞教授：我刚才和范教授也讨论过这个问题，其实不管是切缘问题或前哨问题，国情是大家一定要注意到的，国外医院术中没有冰冻病理，我们术中有冰冻，如果术中冰冻报告前哨淋巴结有转移，我相信去和病人家属谈的时候，绝大部分都会要求清扫腋窝，我觉得中国的术中冰冻病理可能还真是优于国外的术后病理的一个地方，我认为我们要研究应该用我们一个新的方式，去研究中国特色的治疗模式下的相关内容，可能会更有意义，对我们可能更具有指导意义。我想问一下李良教授，现在基础研究也有一些进展，我们也会做一些基因检测的研究，请问您在这方面有什么想法？

淄博中心医院李良教授：今天听了各位专家教授的演讲之后，对我启发最大的是，在乳腺癌的综合治疗中，对于每一个个体化的病人，我们可以去预测他的治疗的结果。比如刚才王殊教授讲的内分泌治疗中的预测预后方法，给了我们很大的启发。另外，在切缘和前哨问题上，我们在争论花费问题，我觉得有非常重要的一点是，中国有中国特色的切缘，恶性肿瘤通常是一个不规则形的，在临床上我们没法确定哪一个地方可以切到5mm，我在临床上是怎么做的呢，我在做保乳的时候，尽量离着肿瘤1cm左右的距离去切，切下标本之后我会把肿瘤剖开，剖开的时候我看看哪个地方是不规则的，我可以去多切一点，或者再加上一个标记，然后再送快速病理报告这几个切缘的情况，一般最少做6个切缘，报告中会说切缘是几个毫米，我感觉最少要5mm或者1cm以上，这样作为大夫才会更放心，至于外形的问题，我觉得只要准备好做保乳手术，外形问题一般都可以解决。回到刚才的问题上，对于个体化的病人，什么样的治疗是最有效的，王殊教授给了我们很多启发，将来我们可以一起去做一下研究，不只局限于内分泌治疗，化疗也可以用相似的方法去预测。

凌瑞教授：伦增军教授，您看咱们现在内分泌治疗的研究，已经快成了“生命不息，内分泌治疗不止”的结果了，刚才张频教授给大家介绍了，延长内分泌治疗2年和5年结果可能差不多，您在临床实践中，是怎么把握这一问题的？
枣庄中心医院伦增军教授：最近的观点是要延长内分泌治疗，延长到7年和10年可能差别不大，但是对于基层医院的病人来说，依从性并不好，如果让她吃5年药物，依从性可能比较好，但是5年之后再让她吃，可能依从性会比较差，但是根据最新的研究结果，还是应该推荐给病人，另外我们还应该根据肿瘤恶性程度的高低来给出建议。另外，我想谈一谈建议，余之刚教授通过2天的时间，为我们提供了非常丰盛的学术“大餐”，我们从基础研究和临床研究中学到了很多东西，作为基层医院，应该更多的按照规范来做，通过各位著名专家的讲座，我们也努力把学到的东西规范的执行下去。我们也希望有更多的平台能让我们基层医院能把我们自己的数据收集起来，把我们做的工作做一个更好的总结。我对余之刚教授的会议非常的赞赏，也非常感谢他的邀请。

范志民教授：我简单总结一下今天讨论的内容，真是仁者见仁智者见智，我发表一下我个人的观点，不知道大家同意不同意，第一个问题，对乳腺癌的认识是什么样的，可能会影响你对手术的选择，如果你认为它是一个局部性疾病，那么你手术可能做得就很大，如果你认为它是一个全身疾病，你可能手术做得就会很小，辅助治疗就会加强。第二个问题就是，大家都谈了对内分泌治疗和化疗相关的观点，如果一个疾病用药物控制不住，我想做手术的意义也随之降低，这是我的两个观点。最后向四位讲者和8位讨论嘉宾表示感谢！

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