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乳腺癌筛查越精确越好吗？“过度诊断”的反思

来源：时间：2015-11-23 15:28:32

摘要：来源：医脉通尽管DCIS和肿瘤较小的乳腺癌的检出率增多，但是乳腺癌患者的死亡数量在下降。这种下降归因于过度诊断的现象。这种模式引发了几个重要的问题。例如，在较小肿瘤乳腺癌的进化阶段，癌症...

来源：医脉通

尽管DCIS和肿瘤较小的乳腺癌的检出率增多，但是乳腺癌患者的死亡数量在下降。这种下降归因于过度诊断的现象。这种模式引发了几个重要的问题。例如，在较小肿瘤乳腺癌的进化阶段，癌症变大的几率与消退的几率是一样的吗？没有人认为具有明显可见癌症、较大癌症或有淋巴结转移的癌症可能会不经治疗就消失。因此，过度诊断与小的、不明显的乳腺癌相关，这时主要由乳房X线照相术筛查识别。

此外，众所周知，雌激素受体（ER）阴性或HER2阳性的癌症严重威胁生命；那么，过度诊断主要与luminal A（ER阳性；HER2阴性，低级）乳腺癌相关。过度诊断与孕激素受体阳性也相关，因为PR阳性疾病是较好的长期生存的独立预测因子。我们并不知道哪种特定类型的乳腺癌可能是过度诊断的例子：但我们知道哪种类型的癌症可能不会进展。问题不在于在癌症发现之后是否接受治疗，重要的是筛查的获益如何。

为什么要重视过度诊断？不仅仅是因为有假阳性结果的麻烦，更重要的是其影响更广。如果小肿瘤一定会变为大肿瘤，那么我们的临床实践将变得简单且可预测。在这种情况下，筛查将导致对某些乳腺癌无用的研究和非必要的治疗，而这类乳腺癌在患者的一生中不会进展为临床的相关阶段。广泛的分期不适用于Ⅰ期乳腺癌；然而，在加拿大安大略省确诊为Ⅰ期乳腺癌的大多数女性却经历着这一过程。毋庸置疑，在世界范围的其它许多地区也是如此。并且，许多经乳房X线照相术检测为乳腺癌的女性将经历肿块切除术，随后接受放疗，即使对于此类型乳腺癌女性，放疗对局部复发的预防获益只有几个百分点而已。

乳腺肿块过度诊断的影响：

●预防乳腺癌不一定意味着预防由乳腺癌引起的死亡，如果被发现的肿瘤不会致死的话

●病灶消退不局限于原位癌；因此，我们不能准确的预测哪个病灶会消退。因此，可能会发生过度诊断。

●肿瘤大小-生存梯度分析不能保证乳腺癌早期检查的获益

●如果引入更敏感的筛查技术，那么经历治疗的癌症患者的数量将大幅度增长

●大量早期乳腺癌患者的治疗都是非必要的

癌症过度诊断的比例有多大？

这个数字取决于我们将目光投向何处：在美国所有乳腺癌女性中，可能为10%。然而，在肿瘤较小、乳房X线照片显示具有不明显癌症的女性中，可能过度诊断高达50%。

如果我们想象未来女性乳房中存在的所有1mm大小的癌症都可以被检测，那么过度诊断率可能会达到99%。目前有试验正在研究通过提高成像技术和分子筛查手段来识别1mm大小的癌症。我们最好要谨慎为之。

文献全文：Narod S, Nat Rev Clin Oncol 2015 Nov 17;[Epub ahead of print] PMID:26573419

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